Hugo

23 août 2012 à 15:58 | Publié dans clinique, diagnostic, examen, Médecine, psychologie | Un commentaire

Hugo a 3 ans.
C’est le troisième d’une fratrie de 4, il a deux sœurs ainées et un frère cadet.

Ses parents me l’amènent aujourd’hui parce qu’il est de plus en plus insupportable, semblant provoquer sans arrêt ses parents et surtout son père. Il est toujours en mouvement, désobéit constamment et se trouve en opposition constante.
Rien de bien méchant, semble-t-il pour un enfant de cet âge, mais les parents sont à bout, surtout le père, qui est interne en médecine, la mère étant en dernière année d’école d’ingénieur.

L’histoire médicale d’Hugo est, malgré son jeune âge, déjà chargée.
Une grave anomalie cardiaque avait été décelée avant même sa naissance. L’enfant a été pris en charge dans un service spécialisé, et plusieurs interventions chirurgicales ont été pratiquées dans les premiers mois de vie.
Les médecins n’avaient pas caché, et le papa en avait parfaitement conscience, que la vie de l’enfant était en danger et que la réussite des interventions n’était pas garantie.
Autrement dit, les parents et Hugo ont vécu une période très difficile.

Puis tout est rentré dans l’ordre, la malformation ayant été totalement réparée. L’enfant a grandi normalement, rattrapant rapidement le petit retard lié aux longues hospitalisations du début de sa vie.

Dès qu’il a su marcher, il a adopté des conduites à risque, se fracturant un jour un bras, un autre jour une jambe…
Bref, à 3 ans, et même si son état général est aujourd’hui parfait, il connaît bien les hôpitaux.

C’est la première fois que je le vois, les parents me l’amènent en désespoir de cause, sur les conseils d’un confrère qui sait que j’ai l’habitude de dénouer ce genre de situation.

Mon confrère m’a fait une longue lettre détaillée, où il m’explique tout cela.

Je décide de laisser Hugo dans la salle d’attente avec sa mère, pour parler tranquillement avec le père dans un premier temps.
Il m’expose les difficultés qu’il a avec son fils, qui semble trouver un malin plaisir à être en opposition constante avec lui.
Il y a manifestement autour de cet enfant une angoisse de mort jamais abordée.
Tout naturellement nous venons à parler des antécédents d’Hugo, et je laisse échapper :
-bien sûr, vous avez déjà expliqué à Hugo les circonstances de sa naissance, sa malformation, ses interventions.
-ah non, me répond-il l’air horrifié et désolé à la fois. Moi je pense aussi que ce serait bien, mais ma femme ne veut surtout pas…
-et pourquoi donc ?
-la mère de ma femme, la grand-mère d’Hugo, donc, est psychologue…
Primo elle déteste les médecins et n’oublie pas d’afficher tout le mépris qu’elle a pour eux.
Secundo, elle estime qu’il faut oublier tout ce qui s’est passé pendant ces premiers mois, ne surtout pas en parler à Hugo à moins qu’il ne pose des questions. Et de toute façon, moins il en saura, mieux ça vaudra.

Je suis abasourdie.

Qu’une belle-mère n’aime pas les médecins, c’est son droit. Qu’elle le répète à tout instant devant sa fille et son gendre (futur) médecin, c’est surprenant.

Qu’elle se permette de donner des conseils venus d’un autre âge avec autorité, cela est désolant pour cet enfant et sa famille.

Je fais revenir la mère et Hugo dans mon cabinet, et patiemment, j’essaie d’expliquer, avec des mots choisis, en tentant de ne pas heurter la sensibilité de la maman, les données actuelles en matière de psychologie de l’enfant.
Qu’il ne faut pas cacher à un enfant des faits qui le concernent.
Que cette angoisse chez ses parents, qu’il ressent forcément, doit pouvoir trouver son explication dans les paroles que ses parents lui diront.
Qu’il faut « mettre des mots sur les maux »…
La consultation dure une heure.
Je tente de donner des exemples, d’expliquer.
Le père m’écoute intéressé, mais sur le front de la mère je lis clairement que je ne la ferai pas changer d’avis, et que ma force de persuasion en une heure ne saurait éclipser celle de sa mère depuis 25 ans.

Je mesure alors la puissance de nuisance que peut avoir une grand-mère.

Je finis, en désespoir de cause, par donner quelques références d’ouvrage de psychologie infantile.

Par chance, et aussi parce que je l’ai organisé ainsi, Hugo a pu saisir quelques bribes de notre conversation, et j’ai bien senti qu’il comprenait quelque chose, et qu’il en paraissait apaisé.

En me quittant, le père me serre chaleureusement la main, la mère me dit au revoir du bout des lèvres, et je ne suis pas très contente de moi.

Je n’ai pas proposé de petit traitement d’épreuve (homéopathie par exemple), juste pour avoir une nouvelle consultation à l’issue. Je ne les reverrai donc sans doute pas et ne saurai pas l’impact de cette consultation.

Je ne voudrais pas avoir provoqué un clash dans ce couple.

Les petits morceaux qu’Hugo a pu comprendre ne sont pas suffisants et surtout ne valent pas une explication directe donnée par ses parents ou, s’ils ne s’en sentent pas la force, par une psychologue au fait des connaissances actuelles en psychologie de l’enfant…

Je n’ai pas osé affronter directement les idées dépassées de la grand-mère, ni expliquer que son comportement était délétère pour le couple et la famille.

Bref une consultation longue, dont je ne suis pas certaine de l’efficacité, voire de la non-nocivité…

Publicités

Une histoire banale

14 février 2012 à 09:46 | Publié dans diagnostic, gardes, Médecine, urgences | 12 commentaires
Étiquettes : , , , , ,

« Allo? Bonjour. C’est ma femme. Elle est tombée dans la rue, et elle a mal au bras…. »

Je les connais bien. Ils ont plus de 80 ans, ne se déplacent pas l’un sans l’autre, s’épaulent et se soutiennent mutuellement…. Il y a un an, elle a fait un infarctus et ne s’est décidée à m’appeler qu’après quatre heures de douleurs. Elle s’en est remise tout doucement, elle commençait à reprendre une vie normale et aussi active que possible…

Bon, éclaircir la situation.

– Elle est tombée où ? Comment?

– Nous étions dans la rue, nous allions faire les courses. Elle a trébuché et elle est tombée…

– Elle a eu un malaise ?

– Non, non, elle a vraiment trébuché, sur le trottoir il y avait un trou…

– Elle s’est relevée seule?

– Non, je l’ai aidée, et aussi des gens qui passaient… Un commerçant a sorti une chaise, elle s’est reposée un peu, et on est rentrés doucement à la maison, maintenant on est à la maison, mais elle a vraiment mal et ne peut pas bouger son bras.

D’accord. Bien sûr c’est un jour férié, ils habitent à 30 km de PetiteVille, que faire?

-Elle ne veut pas appeler le 15, elle ne veut pas aller à l’hôpital, il ajoute.

Ils sont à 30 km, le temps de récupérer ma voiture, je n’y serai pas avant deux heures, cela m’ennuie que des décisions soient prises hors ma présence, et je ne connais personne dans cet hôpital proche de chez eux.

-Prenez un taxi, et venez à CliniqueRéputée de PetiteVille, je leur propose. Comme ça je vous y rejoins et on pourra faire ce qui est nécessaire.

Je préviens des amis d’amis censés connaître quelqu’un à CliniqueRéputée, et je me prépare à y aller moi aussi.

Quand j’arrive, ils ne sont pas encore là, mais ils débarquent quelques minutes plus tard.
Elle se tient le bras, elle essaie faire bonne figure, mais la douleur se lit sur ses traits. On lui a appris à ne jamais se plaindre, et elle ne se plaint pas, elle dit juste dans un souffle, j’ai vraiment mal…

Au secrétariat des urgences personne n’est prévenu de notre arrivée. Après les formalités d’usage, il faut attendre un peu qu’on nous appelle.

J’explique qu’il s’agit d’une fracture probable, que la personne souffre : pas de problème, il faut attendre comme tout le monde…

Une infirmière sort du service des urgences et l’appelle. Je l’aide à se lever, je me présente, je veux l’accompagner.

– Non, vous, vous restez là, vous attendez, dit l’infirmière en la prenant fermement par l’autre bras et en l’emmenant d’un pas vif qu’elle essaie difficilement de suivre.

Eh oh, je sais qu’elle fait 10 ans de moins que son âge, mais quand même, elle a une fracture là!

J’ai envie de crier, mais je n’ose pas.

En revanche rester là à attendre et la laisser seule, je ne peux pas… Alors je me fais ouvrir la porte des urgences en prétextant qu’on m’a autorisé, je la cherche au milieu des quelques box qui sont là. Je la retrouve au moment où l’infirmière la laisse dans un box en lui disant : « enlevez le haut, le médecin va venir ».

Enlevez le haut…. Toute seule… Avec une fracture de l’humérus probable non immobilisée…. Et on est dans CliniqueRéputée…. Je crois rêver… Heureusement que je suis entrée presque par effraction et que je peux l’aider.

Une autre infirmière qui passe m’interpelle : vous n’avez pas le droit d’être là, le médecin ne sera pas content…

On verra à ce moment là, je lui réponds.

Je suis étonnée cependant, je comprends d’autant moins cette attitude que d’autres patients sont accompagnés, eux.

20 longues minutes se passent. Elle est déshabillée, elle a froid, elle a mal. Je sors du box: « cela va être long?  »

« On fait ce qu’on peut…. »

10 minutes plus tard: une autre infirmière arrive : « excusez-nous, il y a quelqu’un qui a besoin d’oxygène, l’oxygène est dans ce box où vous êtes, donc on vous change de box…. »

Et nous voilà reparties vers un box éloigné, encore plus froid…

Je n’ose plus rien dire, je crains que cette longue attente ne soit due à mes protestations du début…

Le médecin arrive enfin, il voit la situation… et demande une radio… Pas trop tôt.

Nous partons pour la radio, proche heureusement. La manipulatrice la fait entrer, et me la rend quelques minutes plus tard.

Retour dans le box.

Nouvelle attente.

15 minutes plus tard, le médecin revient avec la radio : c’est cassé (ça ce n’est pas un scoop cher confrère), fracture sans déplacement heureusement…

Il propose de poser une attelle, ce qui me paraît effectivement le mieux. Ainsi fait-il.

À un moment il me dit : c’est drôle, on dirait qu’elle n’a pas très mal, elle ne se plaint pas beaucoup….

Je lui crie presque : mais c’est parce qu’elle n’aime pas se plaindre, mais elle souffre terriblement!
C’est le moment qu’elle choisit pour dire :  » je crois que je ne me sens pas très bien ».

Comprenant enfin, l’urgentiste propose une perfusion d’antalgiques puissants pendant 20 minutes pour la soulager un peu…
Cela la soulage effectivement…

Il y a deux heures que nous sommes arrivées !

Enfin nous pouvons partir, retrouver son époux, préparer le retour au domicile.

Une histoire banale, comme on en voit tous les jours, et qui se termine « bien ».

J’avoue qu’elle me laisse cependant un goût amer.

Si au lieu de la prendre en charge à distance au début, et d’agir seule, je lui avais conseillé d’appeler le 15, on lui aurait sans doute envoyé le Samu, et la prise en charge aurait peut-être été plus rapide, plus efficace, plus adaptée, moins douloureuse ?

Lecteurs médecins, qu’auriez-vous fait pour votre mère ?

Christiane

3 octobre 2011 à 09:00 | Publié dans clinique, diagnostic, interrogatoire, Médecine | 11 commentaires

Christiane est une patiente que je connais depuis longtemps.

J’éprouve pour la plupart de mes patients de l’empathie. C’est à dire que j’essaie d’être en phase avec eux, avec leur ressenti, même si j’essaie en même temps de ne pas m’impliquer trop, car il serait désastreux pour un médecin d’éprouver les mêmes sentiments que son patient.

Mais avec Christiane, j’ai un peu de mal. Pourtant Christiane est une femme d’une cinquantaine d’années, qui ne travaille pas mais qui est débordée par les multiples activités d’une femme, épouse, bientôt grand-mère. Sport, réceptions, sorties avec ses amies, elle n’arrête pas. Grande et mince elle serait jolie si elle n’avait pas en permanence un air exigeant, tout en souffrant de tous les maux de la Terre .

En effet Christiane est clairement hypocondriaque, et cancérophobe. Alors tous les trois ou quatre mois, elle prend rendez-vous, en général en urgence relative (elle demande que je la voie dans le premier créneau disponible), et elle me présente son nouveau symptôme. Le sein, le poumon, les os… Tout y passe, année après année. A chaque fois, elle arrive, elle se plaint, me décrit des symptômes parfois banals, parfois plus inquiétants, parfois j’ai l’impression qu’elle me récite ce qu’elle a lu sur internet… Vous ne croyez pas que c’est grave, Docteur?

Je me surprends parfois à être d’emblée sur la défensive, quand elle entre dans le cabinet, parfois un peu fatiguée d’avance , mais je fais un gros effort pour rester souriante, et je pense qu’elle ne se rend compte de rien.

Chaque fois donc, je l’examine très soigneusement, d’une part pour la rassurer, d’autre part parce que j’ai une petite voix en moi (celle de Jaddo s’appelle Ginette, la mienne n’a pas de nom…) qui me chuchote que c’est avec ce genre de patient exaspérant que l’on a des surprises parfois, et donc pour me rassurer aussi.Je limite les examens complémentaires au maximum, je demande à Christiane de revenir dans un mois pour faire le point sur le symptôme afin de ne pas passer à côté de quelque chose, et en général Christiane repart toute contente, ses symptômes déjà presque disparus…

Quand elle arrive ce jour là, c’est comme d’habitude pour se plaindre d’une douleur, cette fois dans l’hypocondre droit (douleur de l’hypocondre, pour une hypocondriaque, c’est banal!). Au début je l’écoute, je l’avoue, d’une oreille un peu distraite. C’est le soir, je suis un peu fatiguée, j’ai envie de rentrer chez moi… Christiane a une voix un peu aiguë, utilise les superlatifs ( j’ai trèèèès mal, docteur) mais quelques éléments de son discours me mettent en alerte. Ma petite voix l’indique : tu es fatiguée par ta journée, cette patiente te fatigue déjà intrinsèquement, même quand ce n’est pas le soir, c’est le bon moyen pour se tromper, négliger un symptôme important…

Du coup j’écoute mieux Christiane. Elle m’explique que cette fois elle a vraiment mal (ce n’est pas la première fois), que ça la réveille la nuit (ça c’est une première), qu’elle n’a plus d’appétit, et qu’elle a maigri. C’est facile à vérifier, je la pèse régulièrement, et effectivement en 3 mois elle a perdu 2 kilos, ce qui n’est pas en soi inquiétant, mais comme elle est très mince et n’a jamais fait de régime, elle est presque maigre maintenant. Bref  j’ai envie de la prendre au sérieux, j’ai une impression qu’il faut vérifier, et je lui demande quelques examens complémentaires légers pour commencer. Trois jours plus tard le radiologue m’appelle, il vient de pratiquer l’échographie abdominale que j’avais demandée, il y a une image au niveau de la vésicule biliaire qu’il souhaite vérifier, et il projette de faire un scanner. Je lui donne mon accord et le lendemain le scanner est pratiqué et montre une image très évocatrice de cancer sur lithiase vésiculaire.

Christiane revient, à la fois inquiète et soulagée, Vous voyez Docteur, c’est pas que dans ma tête mes problèmes… et je la confie au chirurgien.

Deux mois plus tard, quand elle reprend rendez-vous, c’est pour me remercier : Docteur le chirurgien a tout enlevé, il m’a dit qu’on avait fait le diagnostic très tôt, et c’est bien parce que vous m’avez écoutée…

Et là, j’avoue que j’ai eu un peu honte d’avoir eu parfois, à son égard… les pensées que j’avais eues…

Déshabillez-vous !

29 juillet 2011 à 14:46 | Publié dans clinique, diagnostic, examen clinique | 24 commentaires
Étiquettes : , , , ,

L’examen clinique est actuellement un peu sur la sellette, certains prônant un examen centré sur le motif de consultation, ce qui, il y a quelques années, était considéré comme de la mauvaise médecine, de la médecine d’abattage.

Cette nouvelle optique, défendue par des confrères de toutes générations, me fait beaucoup réfléchir.

Pendant mes études j’ai fait plusieurs stages dans un service de médecine interne assez pointu. L’examen clinique tenait une grande place dans le débrouillage des cas difficiles qui arrivaient dans ce service, et suffisait même parfois à faire le diagnostic.

Bien que ce soit l’hôpital, dans ce service, les patients étaient toujours traités avec respect. Bien sûr quand ils étaient hospitalisés la question ne se posait pas et l’examen clinique était facilement complet.

Mais il y avait aussi des consultations, où il était demandé un déshabillage complet, en gardant les sous-vêtements bien entendu. Les patients étaient là pour avoir un diagnostic, et ils acceptaient sans aucun problème cette demande.

Lorsque j’ai commencé à exercer en libéral, j’ai continué à faire déshabiller les patients, parce que pour moi c’était cela qu’il fallait faire, parce que même si on n’examine pas en détail chaque partie du corps, le fait de le voir complètement donne quand même un certain nombre de renseignements utiles.

Après l’interrogatoire, je leur dis : « bon maintenant je vais vous examiner, déshabillez-vous. »
Je n’ai pas trouvé d’autre manière de le dire.
Lorsque j’étais enfant, mon médecin me disait « défais-toi », et je trouvais cette formulation un peu bizarre…

Je précise très vite « gardez vos sous-vêtements » depuis qu’un patient s’était instantanément et intégralement dévêtu.

Attention, faire déshabiller selon moi implique de garder les sous-vêtements, de ne jamais heurter la pudeur des patients, et parfois d’examiner successivement le haut puis le bas. Et bien sûr pas de touchers pelviens sauf si c’est le motif de consultation ou indispensable au diagnostic, et toujours après accord du patient.
Examen rapide mais systématique : Auscultation, prise de PA, palpation abdominale, palpation des pouls et des aires ganglionnaires, en expliquant ce qu’on est en train de faire, ne prend pas tellement de temps, et est bien accepté par les patients.
J’en profite pour regarder l’état de la peau, la présence de naevus à surveiller éventuellement, etc.
Pendant cet examen, souvent nous continuons à parler, le patient et moi.

Comme j’ai créé mon cabinet, les patients qui viennent me voir n’ont aucune idée préconçue ni aucune habitude particulière si ce n’est celle de l’ancien médecin à qui ils font une infidélité…

Bien sûr, cette demande de la part d’une femme, pour certaines personnes, surtout des hommes, les prend parfois au dépourvu. Mais le respect de leur intimité (je ne les regarde pas se déshabiller), la douceur mais aussi la distance lors de l’examen clinique, les rassure tout de suite.

Parfois mais très rarement j’ai eu des refus : docteur j’ai mal à la gorge, je n’ai pas besoin (ou pas envie) que vous m’examiniez complètement.
J’ai toujours respecté cette demande, à condition bien sûr qu’il n’y ait pas d’obligations sur le plan clinique.

J’ai eu bien sûr aussi les remarques un peu lourdes :
– avec plaisir, Docteur !
Et même
– après vous, Docteur!

Évidemment, le patient connu, régulier, qui vient pour un renouvellement d’ordonnance ou seulement pour parler (j’en ai beaucoup comme ça), ne sera pas examiné complètement à chaque consultation. Eux, en général je les fais déshabiller une fois par an, sauf pathologie intercurrente bien sûr.

Avec le temps, l’habitude, la salle d’attente qui déborde, il y a la tentation d’aller plus vite. Car c’est long de faire déshabiller, et rhabiller les patients, surtout s’ils sont âgés, et en particulier en hiver.

Et puis, donc, il y a cette tendance qui dit que les médecins ne doivent pas être intrusifs, et que faire déshabiller les patients est déjà une intrusion si ce n’est pas justifié par un objectif précis.
Il me semble que l’examen physique est peut-être un moment d’intrusion, mais c’est aussi certainement, un moment de contact et d’échange, important dans la relation médecin-patient.

Il y a aussi le problème médico- légal.
Le contenu de la consultation médicale n’est pas aujourd’hui clairement définie.
Il pourrait être reproché à un médecin de n’avoir pas fait un diagnostic par défaut d’examen.
Cette dimension ne doit pas être occultée dans la réflexion.

Il est probable que la bonne attitude aujourd’hui est dans un équilibre entre les deux attitudes, faire déshabiller à intervalle régulier les patients dont on assure le suivi, ceux qui viennent pour une pathologie mal élucidée ou qui souhaitent tout simplement être bien examiné, et laisser tranquilles ceux qui souhaitent une réponse immédiate à un problème très ponctuel.

Je n’ai pas encore beaucoup de lecteurs sur ce blog, mais j’aimerais beaucoup avoir l’avis des patients sur ce sujet.

Denise n’a plus toute sa tête

24 juin 2011 à 09:52 | Publié dans clinique, diagnostic, examen clinique, interrogatoire | Laisser un commentaire
Étiquettes :

En ce milieu des années 90, Michel est un ami depuis quelques années. Nous avons le même âge et nos enfants aussi. Je suis son médecin traitant, celui de son épouse et de ses enfants.

Mais je ne connais pas Denise, sa maman. Elle a une soixantaine d’années, habite à quelques 20 km de là, et elle voit habituellement un autre médecin.

Mais là, Michel est inquiet. Il m’explique que sa mère perd un peu la tête, et il craint quelle n’ait un début de démence. Il me demande si je peux la recevoir pour avis.

Denise arrive assez guillerette. Elle a été accompagnée par son époux qui l’attend en bas dans la voiture.
A peine entrée dans le cabinet elle s’installe et commence à parler : Son fils lui a tellement parlé de moi qu’elle souhaitait faire ma connaissance. Elle enchaîne sur le récit de ses journées, passe un peu du coq à l’âne, mais reste cohérente et bien orientée. En revanche elle se plaint de troubles de la mémoire qui la gênent au quotidien. L’examen clinique est normal. Pour éliminer une cause métabolique, pour me donner aussi un peu de recul vis-à-vis de cette patiente que je vois pour la première fois, je demande un bilan et lui donne un nouveau rendez vous pour me montrer les résultats 15 jours après.

Quand elle revient le jour dit, je suis immédiatement frappée par l’aggravation rapide et manifeste de son état.
Elle est maintenant très volubile au point que j’ai du mal à canaliser son récit. Celui-ci est devenu totalement décousu. Denise est intarissable et pas toujours cohérente … Ce qui pouvait passer, lors de la première consultation, pour un léger état d’excitation, est une logorrhée ininterrompue. Le bilan métabolique et biologique, lui, est normal.

Devant cette aggravation très rapide,le diagnostic de démence me parait moins probable, et en tout cas en évoque d’autres.

Effectivement le scanner que je lui prescris va montrer un méningiome frontal.
(Pour les lecteurs non médecins, c’est une tumeur bénigne, qui ici s’est développée dans le lobe antérieur du cerveau, et dont le pronostic est bon en général).

Denise a donc été confiée à un neuro-chirurgien, opérée, et elle a récupéré sans séquelles.

Conclusion 1 : dans l’examen clinique la première étape c’est l' »interrogatoire », ou plutôt entretien dirigé. Il est fondamental dans la prise en charge du patient, mais totalement ignoré actuellement dans la nomenclature de nos actes.

Conclusion 2 : Denise m’apporte régulièrement les fruits et légumes bio de son jardin, et je me régale…

Créez un site Web ou un blog gratuitement sur WordPress.com.
Entries et commentaires feeds.