Toucher, palper, tâter?

3 janvier 2012 à 12:20 | Publié dans clinique, examen, examen clinique | Un commentaire
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Nous les médecins généralistes, nous touchons beaucoup nos patients, à longueur de journée en fait.
Et apparemment, avec Jaddo, nous sommes un certain nombre à aimer ça….

Mais cela n’est pas forcément naturel, ni vécu de la même manière par tous.

Lorsque j’ai fait mes études, on m’a appris que la consultation commençait par un interrogatoire, et Christiane , en particulier, m’a montré combien il pouvait être important.

Puis vient le déshabillage .

L’examen clinique lui même comportait jadis (il y a encore 20 ans) 4 temps :
L’inspection ( le médecin regarde attentivement), la palpation, (il touche), la percussion (il « percute », c’est-à-dire qu’il tapote avec ses doigts sur les poumons et le ventre), et enfin l’auscultation, il écoute, en général avec un stéthoscope.
Les moyens modernes d’imagerie et d’investigations ont modifié cette approche, et pourtant…

L’inspection et la palpation restent à mon avis essentiels, tant pour le diagnostic que pour la relation médecin-patient.

Mais ils peuvent heurter la pudeur des patients.

L’inspection nécessite en effet de regarder le patient, mais ce n’est pas un temps nécessairement individualisé.
On le regarde entrer dans le cabinet, marcher, s’asseoir, commencer à parler ou répondre aux questions, ce qui apporte déjà un certain nombre de renseignements. Mais ce regard ne doit jamais être intrusif ou gênant pour le patient.
Je me souviens d’une jeune femme que je voyais pour la première fois. Elle m’avait avoué :  » je ne veux plus voir le Dr X, car la dernière fois il m’a regardé pendant que je me déshabillais… »

Depuis, chaque fois que j’observe un patient (recherche de lésion, étude de la démarche, etc.), je lui précise : « je vous regarde pour voir si vous avez d’autres lésions, ou comment vous marchez…. »
Et les patients apprécient ces explications qui resituent le regard dans son contexte professionnel.

Et puis il y a la palpation.
Il y a ce contact entre la peau du médecin et la peau du patient.

Médecin habillé, patient déshabillé.

Il y a un déséquilibre à ce moment là, d’autant que le médecin est celui qui sait.

Il a fallu apprendre à trouver la bonne distance physique et psychique.

Ne pas trop s’approcher car cela pourrait être vécu comme intrusif, ou même, parfois, pour certains hommes devant une femme médecin, comme une invitation.

Mettre de la douceur, de l’empathie, dans ce toucher, mais en même temps de la distance. Toucher n’est pas caresser. Le patient doit sentir que le geste reste professionnel.

Cela se joue au centimètre près.

J’avoue que je ressens un certain plaisir à trouver cette juste distance, cet espace exact qui situe la limite entre le professionnel et l’intrusif.
Et que j’aime bien, en général, cet aspect « manuel » de la médecine générale.

En même temps, parler au patient, lui expliquer ce que je fais, ce que je touche, ce que je palpe…
Cela lève bien des équivoques et permet une relation d’échange.

Et puis il y a le simple contact : serrer la main du patient quand il arrive et quand il part, l’accompagner par une main sur l’épaule quand il s’installe devant mon bureau, poser la main sur son bras lorsqu’il est allongé et que je lui parle, pour apaiser en quelque sorte les craintes provoquées par ce que je lui dis…
J’ai parfois une impression physique, forte, de transmettre au patient, par ce contact, une certaine sérénité.

C’est du vécu, mais aussi du non-dit, du ressenti, différent selon chacun.

Le jour où la médecine sera réduite à des cases qu’il faut remplir, dans quelle case mettra-t-on le toucher ?

Déshabillez-vous !

29 juillet 2011 à 14:46 | Publié dans clinique, diagnostic, examen clinique | 24 commentaires
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L’examen clinique est actuellement un peu sur la sellette, certains prônant un examen centré sur le motif de consultation, ce qui, il y a quelques années, était considéré comme de la mauvaise médecine, de la médecine d’abattage.

Cette nouvelle optique, défendue par des confrères de toutes générations, me fait beaucoup réfléchir.

Pendant mes études j’ai fait plusieurs stages dans un service de médecine interne assez pointu. L’examen clinique tenait une grande place dans le débrouillage des cas difficiles qui arrivaient dans ce service, et suffisait même parfois à faire le diagnostic.

Bien que ce soit l’hôpital, dans ce service, les patients étaient toujours traités avec respect. Bien sûr quand ils étaient hospitalisés la question ne se posait pas et l’examen clinique était facilement complet.

Mais il y avait aussi des consultations, où il était demandé un déshabillage complet, en gardant les sous-vêtements bien entendu. Les patients étaient là pour avoir un diagnostic, et ils acceptaient sans aucun problème cette demande.

Lorsque j’ai commencé à exercer en libéral, j’ai continué à faire déshabiller les patients, parce que pour moi c’était cela qu’il fallait faire, parce que même si on n’examine pas en détail chaque partie du corps, le fait de le voir complètement donne quand même un certain nombre de renseignements utiles.

Après l’interrogatoire, je leur dis : « bon maintenant je vais vous examiner, déshabillez-vous. »
Je n’ai pas trouvé d’autre manière de le dire.
Lorsque j’étais enfant, mon médecin me disait « défais-toi », et je trouvais cette formulation un peu bizarre…

Je précise très vite « gardez vos sous-vêtements » depuis qu’un patient s’était instantanément et intégralement dévêtu.

Attention, faire déshabiller selon moi implique de garder les sous-vêtements, de ne jamais heurter la pudeur des patients, et parfois d’examiner successivement le haut puis le bas. Et bien sûr pas de touchers pelviens sauf si c’est le motif de consultation ou indispensable au diagnostic, et toujours après accord du patient.
Examen rapide mais systématique : Auscultation, prise de PA, palpation abdominale, palpation des pouls et des aires ganglionnaires, en expliquant ce qu’on est en train de faire, ne prend pas tellement de temps, et est bien accepté par les patients.
J’en profite pour regarder l’état de la peau, la présence de naevus à surveiller éventuellement, etc.
Pendant cet examen, souvent nous continuons à parler, le patient et moi.

Comme j’ai créé mon cabinet, les patients qui viennent me voir n’ont aucune idée préconçue ni aucune habitude particulière si ce n’est celle de l’ancien médecin à qui ils font une infidélité…

Bien sûr, cette demande de la part d’une femme, pour certaines personnes, surtout des hommes, les prend parfois au dépourvu. Mais le respect de leur intimité (je ne les regarde pas se déshabiller), la douceur mais aussi la distance lors de l’examen clinique, les rassure tout de suite.

Parfois mais très rarement j’ai eu des refus : docteur j’ai mal à la gorge, je n’ai pas besoin (ou pas envie) que vous m’examiniez complètement.
J’ai toujours respecté cette demande, à condition bien sûr qu’il n’y ait pas d’obligations sur le plan clinique.

J’ai eu bien sûr aussi les remarques un peu lourdes :
– avec plaisir, Docteur !
Et même
– après vous, Docteur!

Évidemment, le patient connu, régulier, qui vient pour un renouvellement d’ordonnance ou seulement pour parler (j’en ai beaucoup comme ça), ne sera pas examiné complètement à chaque consultation. Eux, en général je les fais déshabiller une fois par an, sauf pathologie intercurrente bien sûr.

Avec le temps, l’habitude, la salle d’attente qui déborde, il y a la tentation d’aller plus vite. Car c’est long de faire déshabiller, et rhabiller les patients, surtout s’ils sont âgés, et en particulier en hiver.

Et puis, donc, il y a cette tendance qui dit que les médecins ne doivent pas être intrusifs, et que faire déshabiller les patients est déjà une intrusion si ce n’est pas justifié par un objectif précis.
Il me semble que l’examen physique est peut-être un moment d’intrusion, mais c’est aussi certainement, un moment de contact et d’échange, important dans la relation médecin-patient.

Il y a aussi le problème médico- légal.
Le contenu de la consultation médicale n’est pas aujourd’hui clairement définie.
Il pourrait être reproché à un médecin de n’avoir pas fait un diagnostic par défaut d’examen.
Cette dimension ne doit pas être occultée dans la réflexion.

Il est probable que la bonne attitude aujourd’hui est dans un équilibre entre les deux attitudes, faire déshabiller à intervalle régulier les patients dont on assure le suivi, ceux qui viennent pour une pathologie mal élucidée ou qui souhaitent tout simplement être bien examiné, et laisser tranquilles ceux qui souhaitent une réponse immédiate à un problème très ponctuel.

Je n’ai pas encore beaucoup de lecteurs sur ce blog, mais j’aimerais beaucoup avoir l’avis des patients sur ce sujet.

Denise n’a plus toute sa tête

24 juin 2011 à 09:52 | Publié dans clinique, diagnostic, examen clinique, interrogatoire | Laisser un commentaire
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En ce milieu des années 90, Michel est un ami depuis quelques années. Nous avons le même âge et nos enfants aussi. Je suis son médecin traitant, celui de son épouse et de ses enfants.

Mais je ne connais pas Denise, sa maman. Elle a une soixantaine d’années, habite à quelques 20 km de là, et elle voit habituellement un autre médecin.

Mais là, Michel est inquiet. Il m’explique que sa mère perd un peu la tête, et il craint quelle n’ait un début de démence. Il me demande si je peux la recevoir pour avis.

Denise arrive assez guillerette. Elle a été accompagnée par son époux qui l’attend en bas dans la voiture.
A peine entrée dans le cabinet elle s’installe et commence à parler : Son fils lui a tellement parlé de moi qu’elle souhaitait faire ma connaissance. Elle enchaîne sur le récit de ses journées, passe un peu du coq à l’âne, mais reste cohérente et bien orientée. En revanche elle se plaint de troubles de la mémoire qui la gênent au quotidien. L’examen clinique est normal. Pour éliminer une cause métabolique, pour me donner aussi un peu de recul vis-à-vis de cette patiente que je vois pour la première fois, je demande un bilan et lui donne un nouveau rendez vous pour me montrer les résultats 15 jours après.

Quand elle revient le jour dit, je suis immédiatement frappée par l’aggravation rapide et manifeste de son état.
Elle est maintenant très volubile au point que j’ai du mal à canaliser son récit. Celui-ci est devenu totalement décousu. Denise est intarissable et pas toujours cohérente … Ce qui pouvait passer, lors de la première consultation, pour un léger état d’excitation, est une logorrhée ininterrompue. Le bilan métabolique et biologique, lui, est normal.

Devant cette aggravation très rapide,le diagnostic de démence me parait moins probable, et en tout cas en évoque d’autres.

Effectivement le scanner que je lui prescris va montrer un méningiome frontal.
(Pour les lecteurs non médecins, c’est une tumeur bénigne, qui ici s’est développée dans le lobe antérieur du cerveau, et dont le pronostic est bon en général).

Denise a donc été confiée à un neuro-chirurgien, opérée, et elle a récupéré sans séquelles.

Conclusion 1 : dans l’examen clinique la première étape c’est l' »interrogatoire », ou plutôt entretien dirigé. Il est fondamental dans la prise en charge du patient, mais totalement ignoré actuellement dans la nomenclature de nos actes.

Conclusion 2 : Denise m’apporte régulièrement les fruits et légumes bio de son jardin, et je me régale…

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