Hugo

23 août 2012 à 15:58 | Publié dans clinique, diagnostic, examen, Médecine, psychologie | Un commentaire

Hugo a 3 ans.
C’est le troisième d’une fratrie de 4, il a deux sœurs ainées et un frère cadet.

Ses parents me l’amènent aujourd’hui parce qu’il est de plus en plus insupportable, semblant provoquer sans arrêt ses parents et surtout son père. Il est toujours en mouvement, désobéit constamment et se trouve en opposition constante.
Rien de bien méchant, semble-t-il pour un enfant de cet âge, mais les parents sont à bout, surtout le père, qui est interne en médecine, la mère étant en dernière année d’école d’ingénieur.

L’histoire médicale d’Hugo est, malgré son jeune âge, déjà chargée.
Une grave anomalie cardiaque avait été décelée avant même sa naissance. L’enfant a été pris en charge dans un service spécialisé, et plusieurs interventions chirurgicales ont été pratiquées dans les premiers mois de vie.
Les médecins n’avaient pas caché, et le papa en avait parfaitement conscience, que la vie de l’enfant était en danger et que la réussite des interventions n’était pas garantie.
Autrement dit, les parents et Hugo ont vécu une période très difficile.

Puis tout est rentré dans l’ordre, la malformation ayant été totalement réparée. L’enfant a grandi normalement, rattrapant rapidement le petit retard lié aux longues hospitalisations du début de sa vie.

Dès qu’il a su marcher, il a adopté des conduites à risque, se fracturant un jour un bras, un autre jour une jambe…
Bref, à 3 ans, et même si son état général est aujourd’hui parfait, il connaît bien les hôpitaux.

C’est la première fois que je le vois, les parents me l’amènent en désespoir de cause, sur les conseils d’un confrère qui sait que j’ai l’habitude de dénouer ce genre de situation.

Mon confrère m’a fait une longue lettre détaillée, où il m’explique tout cela.

Je décide de laisser Hugo dans la salle d’attente avec sa mère, pour parler tranquillement avec le père dans un premier temps.
Il m’expose les difficultés qu’il a avec son fils, qui semble trouver un malin plaisir à être en opposition constante avec lui.
Il y a manifestement autour de cet enfant une angoisse de mort jamais abordée.
Tout naturellement nous venons à parler des antécédents d’Hugo, et je laisse échapper :
-bien sûr, vous avez déjà expliqué à Hugo les circonstances de sa naissance, sa malformation, ses interventions.
-ah non, me répond-il l’air horrifié et désolé à la fois. Moi je pense aussi que ce serait bien, mais ma femme ne veut surtout pas…
-et pourquoi donc ?
-la mère de ma femme, la grand-mère d’Hugo, donc, est psychologue…
Primo elle déteste les médecins et n’oublie pas d’afficher tout le mépris qu’elle a pour eux.
Secundo, elle estime qu’il faut oublier tout ce qui s’est passé pendant ces premiers mois, ne surtout pas en parler à Hugo à moins qu’il ne pose des questions. Et de toute façon, moins il en saura, mieux ça vaudra.

Je suis abasourdie.

Qu’une belle-mère n’aime pas les médecins, c’est son droit. Qu’elle le répète à tout instant devant sa fille et son gendre (futur) médecin, c’est surprenant.

Qu’elle se permette de donner des conseils venus d’un autre âge avec autorité, cela est désolant pour cet enfant et sa famille.

Je fais revenir la mère et Hugo dans mon cabinet, et patiemment, j’essaie d’expliquer, avec des mots choisis, en tentant de ne pas heurter la sensibilité de la maman, les données actuelles en matière de psychologie de l’enfant.
Qu’il ne faut pas cacher à un enfant des faits qui le concernent.
Que cette angoisse chez ses parents, qu’il ressent forcément, doit pouvoir trouver son explication dans les paroles que ses parents lui diront.
Qu’il faut « mettre des mots sur les maux »…
La consultation dure une heure.
Je tente de donner des exemples, d’expliquer.
Le père m’écoute intéressé, mais sur le front de la mère je lis clairement que je ne la ferai pas changer d’avis, et que ma force de persuasion en une heure ne saurait éclipser celle de sa mère depuis 25 ans.

Je mesure alors la puissance de nuisance que peut avoir une grand-mère.

Je finis, en désespoir de cause, par donner quelques références d’ouvrage de psychologie infantile.

Par chance, et aussi parce que je l’ai organisé ainsi, Hugo a pu saisir quelques bribes de notre conversation, et j’ai bien senti qu’il comprenait quelque chose, et qu’il en paraissait apaisé.

En me quittant, le père me serre chaleureusement la main, la mère me dit au revoir du bout des lèvres, et je ne suis pas très contente de moi.

Je n’ai pas proposé de petit traitement d’épreuve (homéopathie par exemple), juste pour avoir une nouvelle consultation à l’issue. Je ne les reverrai donc sans doute pas et ne saurai pas l’impact de cette consultation.

Je ne voudrais pas avoir provoqué un clash dans ce couple.

Les petits morceaux qu’Hugo a pu comprendre ne sont pas suffisants et surtout ne valent pas une explication directe donnée par ses parents ou, s’ils ne s’en sentent pas la force, par une psychologue au fait des connaissances actuelles en psychologie de l’enfant…

Je n’ai pas osé affronter directement les idées dépassées de la grand-mère, ni expliquer que son comportement était délétère pour le couple et la famille.

Bref une consultation longue, dont je ne suis pas certaine de l’efficacité, voire de la non-nocivité…

Toucher, palper, tâter?

3 janvier 2012 à 12:20 | Publié dans clinique, examen, examen clinique | Un commentaire
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Nous les médecins généralistes, nous touchons beaucoup nos patients, à longueur de journée en fait.
Et apparemment, avec Jaddo, nous sommes un certain nombre à aimer ça….

Mais cela n’est pas forcément naturel, ni vécu de la même manière par tous.

Lorsque j’ai fait mes études, on m’a appris que la consultation commençait par un interrogatoire, et Christiane , en particulier, m’a montré combien il pouvait être important.

Puis vient le déshabillage .

L’examen clinique lui même comportait jadis (il y a encore 20 ans) 4 temps :
L’inspection ( le médecin regarde attentivement), la palpation, (il touche), la percussion (il « percute », c’est-à-dire qu’il tapote avec ses doigts sur les poumons et le ventre), et enfin l’auscultation, il écoute, en général avec un stéthoscope.
Les moyens modernes d’imagerie et d’investigations ont modifié cette approche, et pourtant…

L’inspection et la palpation restent à mon avis essentiels, tant pour le diagnostic que pour la relation médecin-patient.

Mais ils peuvent heurter la pudeur des patients.

L’inspection nécessite en effet de regarder le patient, mais ce n’est pas un temps nécessairement individualisé.
On le regarde entrer dans le cabinet, marcher, s’asseoir, commencer à parler ou répondre aux questions, ce qui apporte déjà un certain nombre de renseignements. Mais ce regard ne doit jamais être intrusif ou gênant pour le patient.
Je me souviens d’une jeune femme que je voyais pour la première fois. Elle m’avait avoué :  » je ne veux plus voir le Dr X, car la dernière fois il m’a regardé pendant que je me déshabillais… »

Depuis, chaque fois que j’observe un patient (recherche de lésion, étude de la démarche, etc.), je lui précise : « je vous regarde pour voir si vous avez d’autres lésions, ou comment vous marchez…. »
Et les patients apprécient ces explications qui resituent le regard dans son contexte professionnel.

Et puis il y a la palpation.
Il y a ce contact entre la peau du médecin et la peau du patient.

Médecin habillé, patient déshabillé.

Il y a un déséquilibre à ce moment là, d’autant que le médecin est celui qui sait.

Il a fallu apprendre à trouver la bonne distance physique et psychique.

Ne pas trop s’approcher car cela pourrait être vécu comme intrusif, ou même, parfois, pour certains hommes devant une femme médecin, comme une invitation.

Mettre de la douceur, de l’empathie, dans ce toucher, mais en même temps de la distance. Toucher n’est pas caresser. Le patient doit sentir que le geste reste professionnel.

Cela se joue au centimètre près.

J’avoue que je ressens un certain plaisir à trouver cette juste distance, cet espace exact qui situe la limite entre le professionnel et l’intrusif.
Et que j’aime bien, en général, cet aspect « manuel » de la médecine générale.

En même temps, parler au patient, lui expliquer ce que je fais, ce que je touche, ce que je palpe…
Cela lève bien des équivoques et permet une relation d’échange.

Et puis il y a le simple contact : serrer la main du patient quand il arrive et quand il part, l’accompagner par une main sur l’épaule quand il s’installe devant mon bureau, poser la main sur son bras lorsqu’il est allongé et que je lui parle, pour apaiser en quelque sorte les craintes provoquées par ce que je lui dis…
J’ai parfois une impression physique, forte, de transmettre au patient, par ce contact, une certaine sérénité.

C’est du vécu, mais aussi du non-dit, du ressenti, différent selon chacun.

Le jour où la médecine sera réduite à des cases qu’il faut remplir, dans quelle case mettra-t-on le toucher ?

Problèmes d’examens … il y a 20 ans déjà

10 juin 2011 à 11:42 | Publié dans Études, examen | Laisser un commentaire
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Ce qui se passe aujourd’hui avec l’annulation et le report d’une épreuve des ECN est scandaleux.
D’autres l’ont dit et ils ont raison. Voir en particulier l’article avec de nombreuses références de Dominique Dupagne

Cela me rappelle un épisode qui montre la manière dont les futurs médecins étaient traités, déjà, même si évidemment les enjeux étaient à l’époque beaucoup moins importants.

A l’époque, les études étaient organisées en PCEM 1 et 2 (premier cycle), DCEM 1,2,3 et 4 (deuxième cycle). Dans ce deuxième cycle on pouvait passer les certificats de spécialités dans n’importe quel ordre, sauf celui de médecine légale, qui devait être passé en dernier, et était donc, de ce fait, le tout dernier examen de notre cursus général. Pour faire des remplacements de médecine générale, il fallait avoir validé tous les certificats sans exception.

Et parce qu’il signait une libération, et sans doute aussi du fait de la personnalité des enseignants de cette matière dans ce CHU, il y avait toujours un peu de chahut à l’entrée de l’amphi d’examen du certificat de médecine légale.

L’année où je l’ai présenté, j’avais programmé, comme la plupart de mes collègues, un mois de remplacements dès le début juillet.
Certes l’atmosphère était un peu surchauffée en cette fin juin, nous attendions avec impatience d’en terminer avec cette période de nos études. Mais nous étions tous désireux de le passer et d’être libérés!

Nous n’étions pas entrés depuis 3 minutes dans l’amphi d’examen, que devant le brouhaha des étudiants qui s’installaient, le chef d’enseignement prenait le micro et déclarait qu’en raison du chahut l’épreuve était annulée, et reportée à la session de septembre.

Conséquence de cette décision liée à l’incapacité des enseignants à se faire respecter :
Pour moi qui n’avait jamais eu à repasser un examen, une première… ça ce n’était pas le plus gênant.
Surtout pour la plupart d’entre nous, nécessité d’annuler en catastrophe le remplacement prévu, et pour le médecin remplacé de rechercher en hâte un nouveau remplaçant, ou de renoncer à ses vacances…
Et pour nous aussi un report de plusieurs mois pour le premier remplacement…

Même si les circonstances actuelles sont très différentes, si les enjeux ne sont pas comparables, on avait déjà là un exemple de la désinvolture des enseignants envers leurs étudiants.

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