A la recherche du MG perdu….

22 septembre 2013 à 10:07 | Publié dans Études, Médecine, twitter | 3 commentaires
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Être médecin généraliste aujourd’hui.

Pendant mes études, je n’ai jamais fait de médecine générale.
Mais comme j’avais choisi plusieurs stages en médecine interne, je savais au moins comment faire un examen clinique complet de médecine générale, comment faire la synthèse d’une consultation.
Mais je ne savais pas gérer un cabinet, faire la paperasse, gérer les patients, traiter une rhinopharyngite…

Ma première année d’installation, de création je devrais dire, dans un endroit isolé parce que j’avais suivi Monsieur, j’ai eu la chance de pouvoir faire un mi-temps dans un « centre de santé » où je succédais à un médecin aguerri. Ses notes sur les dossiers, les traitements en cours, cela m’a aidé pour les patients que je voyais dans le centre, et pour les autres aussi au cabinet…
Ensuite, toute seule dans le grand bain, j’ai développé peu à peu ma patientèle.
Au centre de santé 4 patients par heure, cela ne me convenait pas, c’était trop, je traitais un ou deux problèmes, et je faisais revenir pour les autres.
A mon cabinet, 2 patients par heure, c’était le paradis.
A l’époque, les honoraires décents permettaient cet exercice, même sans travailler à temps complet (2/3 de temps).

Je faisais de la cardiologie, de la pneumologie, de la gastro-entérologie, beaucoup de gynécologie (pose de stérilets, suivi de grossesse…), etc, et de la médecine générale, et ce n’était pas, loin de là, la sommation de toutes les spécialités, c’était complémentaire, c’était une prise en charge globale.
Dès que c’était nécessaire, j’avais la chance d’avoir des spécialistes, peu nombreux mais compétents, qui me donnaient leur avis. C’était passionnant et agréable. J’étais disponible, mais pas envahie, pas débordée.

Pourtant, ceux qui avaient vraiment eu un âge d’or, c’était ceux de la génération d’avant : des patients assez nombreux et respectueux du médecin (jamais on ne l’aurait dérangé pour rien), pas trop de médecins, des honoraires corrects, les débuts de la convention qui solvabilisait les patients sans, alors, pénaliser les médecins…

A mon époque donc, il y avait beaucoup de médecins, généralistes et spécialistes (la médecine générale n’était pas encore une spécialité).
Il y en avait partout! Ceux qui voulaient démarrer vite allaient dans TrouPaumé. Ceux qui préféraient rester dans GrandeVille reprenaient une patientèle, ou créaient un nouveau cabinet, en sachant que trois années difficiles allaient suivre. Mais ils pouvaient prendre des gardes… les astreintes n’étaient pas rémunérées même en rêve, il n’y avait pas de repos compensateur, mais on voyait du monde.
Ceux qui voulaient devenaient salariés…
Toute cette liberté, ça n’a pas plu.
Certains disaient qu’il y avait trop de médecins.
Les tutelles parce que dans leur esprit c’était l’offre (de médecins) qui créait la demande (de patients).
Certains syndicats parce que…. je ne sais pas bien pourquoi, je n’ai jamais compris.
D’où le démarrage du numerus clausus que j’ai vécu (il existait déjà depuis quelques années, ce concours en fin de première année quand je l’ai passé, il n’était pas trop méchant alors).

Plus tard, j’ai dû revenir dans la grande ville, le temps avait passé, les patients avaient changé (oui, autre lieu, autre temps, autres patients!), il y avait encore beaucoup de médecins, mais la convention s’était durcie, les conditions de vie du médecin étaient plus difficiles.

Donc il a fallu faire plus de paperasse, encore plus, et encore, et encore… Les honoraires n’ont pas bougé, les charges se sont alourdies, les conditions de travail se sont tellement dégradées que j’ai vu disparaître (un peu) le métier que j’aimais.

L’acte technique (électrocardiogramme, endoscopie digestive, etc.) était tellement plus rémunérateur que l’acte intellectuel que cet acte intellectuel en est devenu méprisé, nié, oublié.

Les patients sont devenus des « usagers », et moi un prestataire de service.

Les mots jouent un rôle important.

Où est passée la médecine générale ?

Or le médecin généraliste a un rôle spécifique, essentiel, qu’aucun autre spécialiste ne peut assumer.

Heureusement :
beaucoup de patients sont fidèles, respectueux de notre travail, de nos horaires (les lapins, fléaux des cabinets qui reçoivent sur rendez-vous), et nous permettent d’être encore heureux de travailler…
et certains médecins sont décidés a améliorer les choses :
car là, du fond de ma tristesse, j’ai vu la relève : ces jeunes généralistes, fiers de l’être, qui twittent et qui bloguent, et qui ne sont, j’en suis certaine, que la face visible de l’immense majorité des jeunes généralistes.

Comme je les admire, ces jeunes qui malgré les difficultés, osent encore se jeter dans le grand bain, et tenter d’exercer ce métier qui est le plus beau du monde… C’est eux qu’il faut encourager, soutenir, accompagner, aider…
Au lieu de les maltraiter, de les montrer du doigt.
Il faut surtout leur redonner ENVIE.
Si le métier redevient attractif, il n’y aura plus aucun problème de désert médical…
ET CE N’EST PAS une question d’argent.
Ils le disent tous, sur leurs blogs. Écoutez-les, lisez-les.

#PrivésDeMG

Vous trouverez la liste des billets sur le sujet, à jour, sur le blog d’@Euphorite

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Hugo

23 août 2012 à 15:58 | Publié dans clinique, diagnostic, examen, Médecine, psychologie | Un commentaire

Hugo a 3 ans.
C’est le troisième d’une fratrie de 4, il a deux sœurs ainées et un frère cadet.

Ses parents me l’amènent aujourd’hui parce qu’il est de plus en plus insupportable, semblant provoquer sans arrêt ses parents et surtout son père. Il est toujours en mouvement, désobéit constamment et se trouve en opposition constante.
Rien de bien méchant, semble-t-il pour un enfant de cet âge, mais les parents sont à bout, surtout le père, qui est interne en médecine, la mère étant en dernière année d’école d’ingénieur.

L’histoire médicale d’Hugo est, malgré son jeune âge, déjà chargée.
Une grave anomalie cardiaque avait été décelée avant même sa naissance. L’enfant a été pris en charge dans un service spécialisé, et plusieurs interventions chirurgicales ont été pratiquées dans les premiers mois de vie.
Les médecins n’avaient pas caché, et le papa en avait parfaitement conscience, que la vie de l’enfant était en danger et que la réussite des interventions n’était pas garantie.
Autrement dit, les parents et Hugo ont vécu une période très difficile.

Puis tout est rentré dans l’ordre, la malformation ayant été totalement réparée. L’enfant a grandi normalement, rattrapant rapidement le petit retard lié aux longues hospitalisations du début de sa vie.

Dès qu’il a su marcher, il a adopté des conduites à risque, se fracturant un jour un bras, un autre jour une jambe…
Bref, à 3 ans, et même si son état général est aujourd’hui parfait, il connaît bien les hôpitaux.

C’est la première fois que je le vois, les parents me l’amènent en désespoir de cause, sur les conseils d’un confrère qui sait que j’ai l’habitude de dénouer ce genre de situation.

Mon confrère m’a fait une longue lettre détaillée, où il m’explique tout cela.

Je décide de laisser Hugo dans la salle d’attente avec sa mère, pour parler tranquillement avec le père dans un premier temps.
Il m’expose les difficultés qu’il a avec son fils, qui semble trouver un malin plaisir à être en opposition constante avec lui.
Il y a manifestement autour de cet enfant une angoisse de mort jamais abordée.
Tout naturellement nous venons à parler des antécédents d’Hugo, et je laisse échapper :
-bien sûr, vous avez déjà expliqué à Hugo les circonstances de sa naissance, sa malformation, ses interventions.
-ah non, me répond-il l’air horrifié et désolé à la fois. Moi je pense aussi que ce serait bien, mais ma femme ne veut surtout pas…
-et pourquoi donc ?
-la mère de ma femme, la grand-mère d’Hugo, donc, est psychologue…
Primo elle déteste les médecins et n’oublie pas d’afficher tout le mépris qu’elle a pour eux.
Secundo, elle estime qu’il faut oublier tout ce qui s’est passé pendant ces premiers mois, ne surtout pas en parler à Hugo à moins qu’il ne pose des questions. Et de toute façon, moins il en saura, mieux ça vaudra.

Je suis abasourdie.

Qu’une belle-mère n’aime pas les médecins, c’est son droit. Qu’elle le répète à tout instant devant sa fille et son gendre (futur) médecin, c’est surprenant.

Qu’elle se permette de donner des conseils venus d’un autre âge avec autorité, cela est désolant pour cet enfant et sa famille.

Je fais revenir la mère et Hugo dans mon cabinet, et patiemment, j’essaie d’expliquer, avec des mots choisis, en tentant de ne pas heurter la sensibilité de la maman, les données actuelles en matière de psychologie de l’enfant.
Qu’il ne faut pas cacher à un enfant des faits qui le concernent.
Que cette angoisse chez ses parents, qu’il ressent forcément, doit pouvoir trouver son explication dans les paroles que ses parents lui diront.
Qu’il faut « mettre des mots sur les maux »…
La consultation dure une heure.
Je tente de donner des exemples, d’expliquer.
Le père m’écoute intéressé, mais sur le front de la mère je lis clairement que je ne la ferai pas changer d’avis, et que ma force de persuasion en une heure ne saurait éclipser celle de sa mère depuis 25 ans.

Je mesure alors la puissance de nuisance que peut avoir une grand-mère.

Je finis, en désespoir de cause, par donner quelques références d’ouvrage de psychologie infantile.

Par chance, et aussi parce que je l’ai organisé ainsi, Hugo a pu saisir quelques bribes de notre conversation, et j’ai bien senti qu’il comprenait quelque chose, et qu’il en paraissait apaisé.

En me quittant, le père me serre chaleureusement la main, la mère me dit au revoir du bout des lèvres, et je ne suis pas très contente de moi.

Je n’ai pas proposé de petit traitement d’épreuve (homéopathie par exemple), juste pour avoir une nouvelle consultation à l’issue. Je ne les reverrai donc sans doute pas et ne saurai pas l’impact de cette consultation.

Je ne voudrais pas avoir provoqué un clash dans ce couple.

Les petits morceaux qu’Hugo a pu comprendre ne sont pas suffisants et surtout ne valent pas une explication directe donnée par ses parents ou, s’ils ne s’en sentent pas la force, par une psychologue au fait des connaissances actuelles en psychologie de l’enfant…

Je n’ai pas osé affronter directement les idées dépassées de la grand-mère, ni expliquer que son comportement était délétère pour le couple et la famille.

Bref une consultation longue, dont je ne suis pas certaine de l’efficacité, voire de la non-nocivité…

Une histoire banale

14 février 2012 à 09:46 | Publié dans diagnostic, gardes, Médecine, urgences | 12 commentaires
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« Allo? Bonjour. C’est ma femme. Elle est tombée dans la rue, et elle a mal au bras…. »

Je les connais bien. Ils ont plus de 80 ans, ne se déplacent pas l’un sans l’autre, s’épaulent et se soutiennent mutuellement…. Il y a un an, elle a fait un infarctus et ne s’est décidée à m’appeler qu’après quatre heures de douleurs. Elle s’en est remise tout doucement, elle commençait à reprendre une vie normale et aussi active que possible…

Bon, éclaircir la situation.

– Elle est tombée où ? Comment?

– Nous étions dans la rue, nous allions faire les courses. Elle a trébuché et elle est tombée…

– Elle a eu un malaise ?

– Non, non, elle a vraiment trébuché, sur le trottoir il y avait un trou…

– Elle s’est relevée seule?

– Non, je l’ai aidée, et aussi des gens qui passaient… Un commerçant a sorti une chaise, elle s’est reposée un peu, et on est rentrés doucement à la maison, maintenant on est à la maison, mais elle a vraiment mal et ne peut pas bouger son bras.

D’accord. Bien sûr c’est un jour férié, ils habitent à 30 km de PetiteVille, que faire?

-Elle ne veut pas appeler le 15, elle ne veut pas aller à l’hôpital, il ajoute.

Ils sont à 30 km, le temps de récupérer ma voiture, je n’y serai pas avant deux heures, cela m’ennuie que des décisions soient prises hors ma présence, et je ne connais personne dans cet hôpital proche de chez eux.

-Prenez un taxi, et venez à CliniqueRéputée de PetiteVille, je leur propose. Comme ça je vous y rejoins et on pourra faire ce qui est nécessaire.

Je préviens des amis d’amis censés connaître quelqu’un à CliniqueRéputée, et je me prépare à y aller moi aussi.

Quand j’arrive, ils ne sont pas encore là, mais ils débarquent quelques minutes plus tard.
Elle se tient le bras, elle essaie faire bonne figure, mais la douleur se lit sur ses traits. On lui a appris à ne jamais se plaindre, et elle ne se plaint pas, elle dit juste dans un souffle, j’ai vraiment mal…

Au secrétariat des urgences personne n’est prévenu de notre arrivée. Après les formalités d’usage, il faut attendre un peu qu’on nous appelle.

J’explique qu’il s’agit d’une fracture probable, que la personne souffre : pas de problème, il faut attendre comme tout le monde…

Une infirmière sort du service des urgences et l’appelle. Je l’aide à se lever, je me présente, je veux l’accompagner.

– Non, vous, vous restez là, vous attendez, dit l’infirmière en la prenant fermement par l’autre bras et en l’emmenant d’un pas vif qu’elle essaie difficilement de suivre.

Eh oh, je sais qu’elle fait 10 ans de moins que son âge, mais quand même, elle a une fracture là!

J’ai envie de crier, mais je n’ose pas.

En revanche rester là à attendre et la laisser seule, je ne peux pas… Alors je me fais ouvrir la porte des urgences en prétextant qu’on m’a autorisé, je la cherche au milieu des quelques box qui sont là. Je la retrouve au moment où l’infirmière la laisse dans un box en lui disant : « enlevez le haut, le médecin va venir ».

Enlevez le haut…. Toute seule… Avec une fracture de l’humérus probable non immobilisée…. Et on est dans CliniqueRéputée…. Je crois rêver… Heureusement que je suis entrée presque par effraction et que je peux l’aider.

Une autre infirmière qui passe m’interpelle : vous n’avez pas le droit d’être là, le médecin ne sera pas content…

On verra à ce moment là, je lui réponds.

Je suis étonnée cependant, je comprends d’autant moins cette attitude que d’autres patients sont accompagnés, eux.

20 longues minutes se passent. Elle est déshabillée, elle a froid, elle a mal. Je sors du box: « cela va être long?  »

« On fait ce qu’on peut…. »

10 minutes plus tard: une autre infirmière arrive : « excusez-nous, il y a quelqu’un qui a besoin d’oxygène, l’oxygène est dans ce box où vous êtes, donc on vous change de box…. »

Et nous voilà reparties vers un box éloigné, encore plus froid…

Je n’ose plus rien dire, je crains que cette longue attente ne soit due à mes protestations du début…

Le médecin arrive enfin, il voit la situation… et demande une radio… Pas trop tôt.

Nous partons pour la radio, proche heureusement. La manipulatrice la fait entrer, et me la rend quelques minutes plus tard.

Retour dans le box.

Nouvelle attente.

15 minutes plus tard, le médecin revient avec la radio : c’est cassé (ça ce n’est pas un scoop cher confrère), fracture sans déplacement heureusement…

Il propose de poser une attelle, ce qui me paraît effectivement le mieux. Ainsi fait-il.

À un moment il me dit : c’est drôle, on dirait qu’elle n’a pas très mal, elle ne se plaint pas beaucoup….

Je lui crie presque : mais c’est parce qu’elle n’aime pas se plaindre, mais elle souffre terriblement!
C’est le moment qu’elle choisit pour dire :  » je crois que je ne me sens pas très bien ».

Comprenant enfin, l’urgentiste propose une perfusion d’antalgiques puissants pendant 20 minutes pour la soulager un peu…
Cela la soulage effectivement…

Il y a deux heures que nous sommes arrivées !

Enfin nous pouvons partir, retrouver son époux, préparer le retour au domicile.

Une histoire banale, comme on en voit tous les jours, et qui se termine « bien ».

J’avoue qu’elle me laisse cependant un goût amer.

Si au lieu de la prendre en charge à distance au début, et d’agir seule, je lui avais conseillé d’appeler le 15, on lui aurait sans doute envoyé le Samu, et la prise en charge aurait peut-être été plus rapide, plus efficace, plus adaptée, moins douloureuse ?

Lecteurs médecins, qu’auriez-vous fait pour votre mère ?

De Soubiran à Jaddo…

24 octobre 2011 à 17:57 | Publié dans Médecine, Souvenirs | 5 commentaires
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Du jour où j’ai voulu faire médecine, les romans écrits par des médecins ont été pour moi d’une part un plaisir et d’autre part une source de réflexion.

J’ai commencé par les Hommes en blanc, d’André Soubiran. J’étais au début de mes études. C’était un livre déjà ancien, on le trouvait en collection de poche, heureusement, car je crois bien qu’il y avait six tomes.

Il racontait une époque révolue, si proche cependant, où le Patron régnait en maître absolu et parfois despotique, où les patients n’avaient que le droit de se taire, où il n’était même pas question de donner un embryon d’explications au malade et encore moins à sa famille. Le médecin ne pouvait qu’avoir raison, et aucune discussion n’était possible.  L’avortement était interdit et donc criminel, et les femmes mouraient en nombre sous les yeux désespérés des médecins.

C’était loin derrière nous, et pendant mes études je n’ai que peu rencontré ce type de patrons, et tout allait bien. Je crois que j’ai eu de la chance quand j’ai choisi mes stages.

Je me suis installée, j’ai créé un cabinet de médecine générale dans une zone isolée, et j’ai lu la maladie de Sachs de Martin Winckler. Il racontait ce que je vivais, il se décrivait et je me sentais comme lui, en accord avec lui. J’essayais de traiter mes patients le mieux possible, avec l’empathie nécessaire et j’ai beaucoup aimé son livre.

Et puis il en a écrit d’autres, j’ai appris qu’il avait arrêté d’exercer en France, et je me suis dit qu’il avait peut-être été dégoûté par la pratique de médecine qu’on nous imposait peu à peu.

Quelques années plus tard encore, je suis allée sur Twitter, j’ai découvert les jeunes médecins d’aujourd’hui. Leurs blogs racontent avec leurs mots  leurs interrogations, leurs difficultés.

Pour certaines, ce sont les mêmes depuis Hippocrate.

Mais notre société a changé, et ce changement induit une différence considérable  dans les rapports médecin patient.

De paternaliste et tout-puissant, celui ci devient un technicien, un égal, voire un inférieur auquel on demande d’apporter une réponse technique à un problème donné.

Dans ce monde où le savoir paraît facilement accessible, les médecins doivent démontrer au quotidien la valeur ajoutée de leurs longues et difficiles études.

Or il ne suffit pas de chercher un renseignement sur internet pour faire une réponse médicale. Il ne suffit pas de consulter un arbre décisionnel pour savoir quelle décision prendre dans un dossier précis.

Parmi eux, comme eux, Jaddo expose ses réflexions de jeune étudiante, de médecin remplaçante.

Elle le fait avec beaucoup de talent, et le livre qu’elle vient de publier devrait avoir un succès amplement mérité.

De livre en livre, d’époque en époque, la médecine se dessine, les médecins se dévoilent, et à travers eux c’est toute la société qui a évolué.

Alors merci à André Soubiran , merci à Martin Winckler, merci à Jaddo, merci à tous les autres médecins, aux autres professionnels de santé aussi (aide-soignante, infirmières, sages-femmes …) qui prennent le temps d’écrire sur leurs blogs, et de donner des médecins et de la médecine, au fil du temps, une image réaliste et humaine.

Christiane

3 octobre 2011 à 09:00 | Publié dans clinique, diagnostic, interrogatoire, Médecine | 11 commentaires

Christiane est une patiente que je connais depuis longtemps.

J’éprouve pour la plupart de mes patients de l’empathie. C’est à dire que j’essaie d’être en phase avec eux, avec leur ressenti, même si j’essaie en même temps de ne pas m’impliquer trop, car il serait désastreux pour un médecin d’éprouver les mêmes sentiments que son patient.

Mais avec Christiane, j’ai un peu de mal. Pourtant Christiane est une femme d’une cinquantaine d’années, qui ne travaille pas mais qui est débordée par les multiples activités d’une femme, épouse, bientôt grand-mère. Sport, réceptions, sorties avec ses amies, elle n’arrête pas. Grande et mince elle serait jolie si elle n’avait pas en permanence un air exigeant, tout en souffrant de tous les maux de la Terre .

En effet Christiane est clairement hypocondriaque, et cancérophobe. Alors tous les trois ou quatre mois, elle prend rendez-vous, en général en urgence relative (elle demande que je la voie dans le premier créneau disponible), et elle me présente son nouveau symptôme. Le sein, le poumon, les os… Tout y passe, année après année. A chaque fois, elle arrive, elle se plaint, me décrit des symptômes parfois banals, parfois plus inquiétants, parfois j’ai l’impression qu’elle me récite ce qu’elle a lu sur internet… Vous ne croyez pas que c’est grave, Docteur?

Je me surprends parfois à être d’emblée sur la défensive, quand elle entre dans le cabinet, parfois un peu fatiguée d’avance , mais je fais un gros effort pour rester souriante, et je pense qu’elle ne se rend compte de rien.

Chaque fois donc, je l’examine très soigneusement, d’une part pour la rassurer, d’autre part parce que j’ai une petite voix en moi (celle de Jaddo s’appelle Ginette, la mienne n’a pas de nom…) qui me chuchote que c’est avec ce genre de patient exaspérant que l’on a des surprises parfois, et donc pour me rassurer aussi.Je limite les examens complémentaires au maximum, je demande à Christiane de revenir dans un mois pour faire le point sur le symptôme afin de ne pas passer à côté de quelque chose, et en général Christiane repart toute contente, ses symptômes déjà presque disparus…

Quand elle arrive ce jour là, c’est comme d’habitude pour se plaindre d’une douleur, cette fois dans l’hypocondre droit (douleur de l’hypocondre, pour une hypocondriaque, c’est banal!). Au début je l’écoute, je l’avoue, d’une oreille un peu distraite. C’est le soir, je suis un peu fatiguée, j’ai envie de rentrer chez moi… Christiane a une voix un peu aiguë, utilise les superlatifs ( j’ai trèèèès mal, docteur) mais quelques éléments de son discours me mettent en alerte. Ma petite voix l’indique : tu es fatiguée par ta journée, cette patiente te fatigue déjà intrinsèquement, même quand ce n’est pas le soir, c’est le bon moyen pour se tromper, négliger un symptôme important…

Du coup j’écoute mieux Christiane. Elle m’explique que cette fois elle a vraiment mal (ce n’est pas la première fois), que ça la réveille la nuit (ça c’est une première), qu’elle n’a plus d’appétit, et qu’elle a maigri. C’est facile à vérifier, je la pèse régulièrement, et effectivement en 3 mois elle a perdu 2 kilos, ce qui n’est pas en soi inquiétant, mais comme elle est très mince et n’a jamais fait de régime, elle est presque maigre maintenant. Bref  j’ai envie de la prendre au sérieux, j’ai une impression qu’il faut vérifier, et je lui demande quelques examens complémentaires légers pour commencer. Trois jours plus tard le radiologue m’appelle, il vient de pratiquer l’échographie abdominale que j’avais demandée, il y a une image au niveau de la vésicule biliaire qu’il souhaite vérifier, et il projette de faire un scanner. Je lui donne mon accord et le lendemain le scanner est pratiqué et montre une image très évocatrice de cancer sur lithiase vésiculaire.

Christiane revient, à la fois inquiète et soulagée, Vous voyez Docteur, c’est pas que dans ma tête mes problèmes… et je la confie au chirurgien.

Deux mois plus tard, quand elle reprend rendez-vous, c’est pour me remercier : Docteur le chirurgien a tout enlevé, il m’a dit qu’on avait fait le diagnostic très tôt, et c’est bien parce que vous m’avez écoutée…

Et là, j’avoue que j’ai eu un peu honte d’avoir eu parfois, à son égard… les pensées que j’avais eues…

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