De Soubiran à Jaddo…

24 octobre 2011 à 17:57 | Publié dans Médecine, Souvenirs | 5 commentaires
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Du jour où j’ai voulu faire médecine, les romans écrits par des médecins ont été pour moi d’une part un plaisir et d’autre part une source de réflexion.

J’ai commencé par les Hommes en blanc, d’André Soubiran. J’étais au début de mes études. C’était un livre déjà ancien, on le trouvait en collection de poche, heureusement, car je crois bien qu’il y avait six tomes.

Il racontait une époque révolue, si proche cependant, où le Patron régnait en maître absolu et parfois despotique, où les patients n’avaient que le droit de se taire, où il n’était même pas question de donner un embryon d’explications au malade et encore moins à sa famille. Le médecin ne pouvait qu’avoir raison, et aucune discussion n’était possible.  L’avortement était interdit et donc criminel, et les femmes mouraient en nombre sous les yeux désespérés des médecins.

C’était loin derrière nous, et pendant mes études je n’ai que peu rencontré ce type de patrons, et tout allait bien. Je crois que j’ai eu de la chance quand j’ai choisi mes stages.

Je me suis installée, j’ai créé un cabinet de médecine générale dans une zone isolée, et j’ai lu la maladie de Sachs de Martin Winckler. Il racontait ce que je vivais, il se décrivait et je me sentais comme lui, en accord avec lui. J’essayais de traiter mes patients le mieux possible, avec l’empathie nécessaire et j’ai beaucoup aimé son livre.

Et puis il en a écrit d’autres, j’ai appris qu’il avait arrêté d’exercer en France, et je me suis dit qu’il avait peut-être été dégoûté par la pratique de médecine qu’on nous imposait peu à peu.

Quelques années plus tard encore, je suis allée sur Twitter, j’ai découvert les jeunes médecins d’aujourd’hui. Leurs blogs racontent avec leurs mots  leurs interrogations, leurs difficultés.

Pour certaines, ce sont les mêmes depuis Hippocrate.

Mais notre société a changé, et ce changement induit une différence considérable  dans les rapports médecin patient.

De paternaliste et tout-puissant, celui ci devient un technicien, un égal, voire un inférieur auquel on demande d’apporter une réponse technique à un problème donné.

Dans ce monde où le savoir paraît facilement accessible, les médecins doivent démontrer au quotidien la valeur ajoutée de leurs longues et difficiles études.

Or il ne suffit pas de chercher un renseignement sur internet pour faire une réponse médicale. Il ne suffit pas de consulter un arbre décisionnel pour savoir quelle décision prendre dans un dossier précis.

Parmi eux, comme eux, Jaddo expose ses réflexions de jeune étudiante, de médecin remplaçante.

Elle le fait avec beaucoup de talent, et le livre qu’elle vient de publier devrait avoir un succès amplement mérité.

De livre en livre, d’époque en époque, la médecine se dessine, les médecins se dévoilent, et à travers eux c’est toute la société qui a évolué.

Alors merci à André Soubiran , merci à Martin Winckler, merci à Jaddo, merci à tous les autres médecins, aux autres professionnels de santé aussi (aide-soignante, infirmières, sages-femmes …) qui prennent le temps d’écrire sur leurs blogs, et de donner des médecins et de la médecine, au fil du temps, une image réaliste et humaine.

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Christiane

3 octobre 2011 à 09:00 | Publié dans clinique, diagnostic, interrogatoire, Médecine | 11 commentaires

Christiane est une patiente que je connais depuis longtemps.

J’éprouve pour la plupart de mes patients de l’empathie. C’est à dire que j’essaie d’être en phase avec eux, avec leur ressenti, même si j’essaie en même temps de ne pas m’impliquer trop, car il serait désastreux pour un médecin d’éprouver les mêmes sentiments que son patient.

Mais avec Christiane, j’ai un peu de mal. Pourtant Christiane est une femme d’une cinquantaine d’années, qui ne travaille pas mais qui est débordée par les multiples activités d’une femme, épouse, bientôt grand-mère. Sport, réceptions, sorties avec ses amies, elle n’arrête pas. Grande et mince elle serait jolie si elle n’avait pas en permanence un air exigeant, tout en souffrant de tous les maux de la Terre .

En effet Christiane est clairement hypocondriaque, et cancérophobe. Alors tous les trois ou quatre mois, elle prend rendez-vous, en général en urgence relative (elle demande que je la voie dans le premier créneau disponible), et elle me présente son nouveau symptôme. Le sein, le poumon, les os… Tout y passe, année après année. A chaque fois, elle arrive, elle se plaint, me décrit des symptômes parfois banals, parfois plus inquiétants, parfois j’ai l’impression qu’elle me récite ce qu’elle a lu sur internet… Vous ne croyez pas que c’est grave, Docteur?

Je me surprends parfois à être d’emblée sur la défensive, quand elle entre dans le cabinet, parfois un peu fatiguée d’avance , mais je fais un gros effort pour rester souriante, et je pense qu’elle ne se rend compte de rien.

Chaque fois donc, je l’examine très soigneusement, d’une part pour la rassurer, d’autre part parce que j’ai une petite voix en moi (celle de Jaddo s’appelle Ginette, la mienne n’a pas de nom…) qui me chuchote que c’est avec ce genre de patient exaspérant que l’on a des surprises parfois, et donc pour me rassurer aussi.Je limite les examens complémentaires au maximum, je demande à Christiane de revenir dans un mois pour faire le point sur le symptôme afin de ne pas passer à côté de quelque chose, et en général Christiane repart toute contente, ses symptômes déjà presque disparus…

Quand elle arrive ce jour là, c’est comme d’habitude pour se plaindre d’une douleur, cette fois dans l’hypocondre droit (douleur de l’hypocondre, pour une hypocondriaque, c’est banal!). Au début je l’écoute, je l’avoue, d’une oreille un peu distraite. C’est le soir, je suis un peu fatiguée, j’ai envie de rentrer chez moi… Christiane a une voix un peu aiguë, utilise les superlatifs ( j’ai trèèèès mal, docteur) mais quelques éléments de son discours me mettent en alerte. Ma petite voix l’indique : tu es fatiguée par ta journée, cette patiente te fatigue déjà intrinsèquement, même quand ce n’est pas le soir, c’est le bon moyen pour se tromper, négliger un symptôme important…

Du coup j’écoute mieux Christiane. Elle m’explique que cette fois elle a vraiment mal (ce n’est pas la première fois), que ça la réveille la nuit (ça c’est une première), qu’elle n’a plus d’appétit, et qu’elle a maigri. C’est facile à vérifier, je la pèse régulièrement, et effectivement en 3 mois elle a perdu 2 kilos, ce qui n’est pas en soi inquiétant, mais comme elle est très mince et n’a jamais fait de régime, elle est presque maigre maintenant. Bref  j’ai envie de la prendre au sérieux, j’ai une impression qu’il faut vérifier, et je lui demande quelques examens complémentaires légers pour commencer. Trois jours plus tard le radiologue m’appelle, il vient de pratiquer l’échographie abdominale que j’avais demandée, il y a une image au niveau de la vésicule biliaire qu’il souhaite vérifier, et il projette de faire un scanner. Je lui donne mon accord et le lendemain le scanner est pratiqué et montre une image très évocatrice de cancer sur lithiase vésiculaire.

Christiane revient, à la fois inquiète et soulagée, Vous voyez Docteur, c’est pas que dans ma tête mes problèmes… et je la confie au chirurgien.

Deux mois plus tard, quand elle reprend rendez-vous, c’est pour me remercier : Docteur le chirurgien a tout enlevé, il m’a dit qu’on avait fait le diagnostic très tôt, et c’est bien parce que vous m’avez écoutée…

Et là, j’avoue que j’ai eu un peu honte d’avoir eu parfois, à son égard… les pensées que j’avais eues…

Première garde

10 septembre 2011 à 23:33 | Publié dans gardes, urgences | 6 commentaires
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C’est ma première garde d’interne. Dans Petit Hôpital il y a deux internes et demi en pédiatrie (un demi interne n’est pas un interne qu’on a coupé en deux, c’est un interne qui n’est pas interne mais on fait comme si, et il prend moins de gardes, mais quand même un peu. Heureusement qu’il est là, car sinon un jour sur deux pendant 6 mois c’est lourd).

Donc j’ai commencé lundi, on est dimanche, et me voilà seule aux commandes. Le Grand Chef est chez lui, à 10 minutes. Entre le Grand Chef et moi, il n’y a personne, pas de Petit Chef, pas de sous- chef, personne.

Quoi qu’il arrive, pendant 10 minutes je devrai me débrouiller. Dans Petit Hôpital, le dimanche il y a aussi les autres internes ( médecine, chirurgie, anesthésie réanimation) et les infirmières de garde, c’est tout. Je n’ai jamais été seule aux commandes, et je stresse un peu.

Je suis dans la cour de Petit Hôpital, quand arrive tout d’un coup à vive allure une voiture qui s’arrête juste devant les urgences. Le conducteur s’éjecte et va ouvrir la portière arrière, d’où sort un jeune homme tenant dans ses bras un enfant qui paraît inanimé.

Je me précipite, et les précède dans la salle des urgences en hurlant qu’on appelle l’interne en réa, et mon Grand Chef. Un regard m’a suffi pour me rendre compte que cette petite fille est en état de mort apparente. Pendant que je la masse et que l’Interne en réa arrive et essaie d’organiser une réanimation (mais il n’a pas l’habitude des enfants, c’est un réanimateur d’adulte a priori), le jeune homme me raconte ce qui s’est passé.

Lui il a 18 ans, c’est l’oncle de la fillette, qui s’appelle Diane et a 4 ans. Ils étaient tous réunis pour un déjeuner familial en ce dimanche d’octobre. La petite jouait quand tout d’un coup elle a poussé un cri et s’est effondrée.

Comme l’oncle a suivi des cours de secourisme pour devenir pompier, il sait faire un massage cardiaque externe, il a donc entrepris de la masser.

La famille paniquée n’a pas eu le réflexe d’appeler les secours.

Le père a pris la voiture pendant que la maman restait garder les autres enfants, l’oncle s’est installé sur la banquette arrière avec la petite, et a continué à masser pendant tout le trajet en voiture, d’une quinzaine de minutes.

Diane n’a pas repris connaissance. Son coeur n’est pas encore reparti.
Avec l’interne de réa qui a aussi appelé son chef, avec les infirmières, nous nous affairons. Nous massons, nous essayons de ventiler au masque avec oxygène.
L’interne de réa propose d’intuber. Mais il ne l’a jamais fait sur un petit de cet âge. Moi non plus.
Il essaie néanmoins, et réussit, contre toute attente.
Nous entretenons ainsi une ventilation artificielle plus ou moins efficace.
Entre temps, j’essaie d’en savoir plus sur les causes de l’accident. Je demande si la petite aurait pu faire une fausse route et s’étouffer, si elle a déjà perdu connaissance, si elle a pu avoir accès à des médicaments ou des produits toxiques. J’apprends qu’elle a fait des convulsions hyperthermiques quand elle avait deux ans.
Surtout, la maman restée à la maison fait aussi son enquête, et découvre que le grand frère de Diane, qui a 5 ans, déclare que le radiateur électrique l’a « mordu » au moment où sa petite soeur perdait connaissance. Effectivement, dit la maman, ce radiateur semble avoir disjoncté.
Dès lors le diagnostic d’électrocution semble le plus probable, expliquant l’arrêt cardiaque et respiratoire brutal.
Les grands chefs sont arrivés et font tout ce qu’ils peuvent pendant une bonne demi-heure. Je me suis écartée pour les laisser travailler. Des ordres brefs, des piqûres de tous les côtés.
Quand ils s’arrêtent soudain, je lis dans leurs yeux à la fois le désespoir et la haine.

Quant à moi, je me sens vidée, j’ai envie de pleurer mais il ne faut pas, pas maintenant, je revis la scène en me posant plein de questions.
Mon Grand Chef m’explique que de toute façon, l’arrivée de l’enfant 20 minutes après l’arrêt cardio circulatoire était de mauvais pronostic.

Il a fallu pourtant terminer cette garde, avec des rhinopharyngites, des parents mécontents d’avoir attendu, et enchaîner la semaine suivante, et des années de garde, puis d’exercice.
J’ai eu d’autres cas difficiles, d’autres histoires qui se sont mal finies, beaucoup d’autres urgences.

Mais celle-là garde une place à part dans ma mémoire.

En salle d’embarquement

24 août 2011 à 11:37 | Publié dans partir | 4 commentaires
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Je suis en salle d’embarquement. Il est 8h. Ça veut dire que je me suis levée à 6h pour quitter la maison à 7h, arriver à l’aéroport à 7h30, faire les formalités d’enregistrement, passer le contrôle de police, et me voilà.
Pour des raisons professionnelles je prends l’avion plusieurs fois par mois.

Et je passe des heures en salles d’embarquement.

C’est un moment que j’aime bien en général, entre deux, il n’y a plus qu’à attendre, avant de se laisser porter par le flot…

Parfois, le plus rarement possible, c’est le matin tôt, et je suis toujours étonnée de voir le nombre de passagers héroïques ( il faut l’être à mon avis pour être debout à 5h du matin), les mines pas toujours bien réveillées, l’odeur de café qui flotte… Les collègues qui se retrouvent et s’apostrophent, discutent de la journée à venir. A ces heures matinales, pas d’enfant, une majorité d’hommes mais depuis quelques années davantage de femmes… et tous accrochés soit à leur téléphone portable, soit à leur netbook, MacBook, iPad et autres engins électroniques. Il y a ceux qui parlent fort à leur téléphone, et vous découvrez un fragment de leur vie…

Bien plus souvent je pars en fin d’après midi ou même le soir (21h voire 21h30), après une journée complète de travail. Les mêmes personnages sont là, mais plus fatigués. Les collègues qui souvent sont arrivés ensemble parlent des événements de la journée, évoquent un tel qui a eu un comportement inapproprié, une telle qui a craqué et on la comprend…
Au téléphone on entend des instructions, je serai là pour le diner, ou alors non ne m’attends pas j’arriverai trop tard.

Quand c’est le milieu de la journée, il y a les enfants. Parfois les tout petits, au biberon, parfois au sein, les 2-4 ans difficiles à canaliser et à gérer, ceux qui voyagent seuls et qui se tiennent à côté de l’hôtesse qui les prend en charge…

Pour moi souvent c’est un temps de repos, pour se vider l’esprit, ne penser à rien… Si c’est l’aller, faire le point sur ce qui m’attend, les tâches à accomplir. Au retour, réfléchir au déroulement des événements, ce qu’il y a de notable, ce qu’il faut retenir. Quand je suis fatiguée, je joue sur le téléphone ou sur l’iPad… J’ai toujours un livre en réserve dans mon sac.

Si je vais sur Twitter, le temps passe encore plus vite, à parcourir les 200 messages qui se sont accumulés depuis deux heures…

Finalement l’heure d’embarquer arrive rapidement.
Se lever, se camper sur ses talons hauts, attendre, un sourire pour l’hôtesse avec la pièce d’identité et la carte d’embarquement, prendre un journal quand il en reste, et attendre que ceux devant moi entrent dans l’avion avant de le faire à mon tour.
Toujours étonnée que parfois dans ces couloirs qui mènent à l’avion, certains essaient de dépasser pour arriver plus vite à leur place…

Dire bonjour à ses voisins, ranger ses bagages, s’asseoir, boucler sa ceinture, mettre en mode avion son téléphone portable et son iPad, et se reposer en attendant le décollage.

Il faut fermer les appareils électroniques, c’est le moment du départ..

Jetez-moi tout ça

18 août 2011 à 09:03 | Publié dans Souvenirs | 4 commentaires
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Hier soir j’ai fait du rangement dans mon cabinet. En réalité j’ai COMMENCÉ à faire du rangement, parce que ce n’est pas en une soirée que ça peut être réglé.

Principe numéro 1 : pour ranger il faut faire de la place. En effet, il n’y a plus de place nulle part dans mon cabinet ni chez moi, donc il faut faire du vide.

Principe numéro 2 : Selon les principes des vases communicants, on va commencer par l’extrémité ultime de la chaîne de rangement, la cave du cabinet.

Je m’explique : quand on n’a plus de place, on se dit que tel objet on y tient, il peut encore servir, on ne veut pas le jeter, donc on le met A LA CAVE.
Viens le jour où même à la cave il n’y a plus de place, et donc, l’objet, après un certain temps passé à la cave, va pouvoir être jeté.

Remarquez bien, j’aurais pu le jeter il y a 15 ans, quand je l’ai descendu à la cave, mais non. Le stage à la cave est une étape nécessaire chez les Jasamod avant une séparation définitive.

Ainsi fut entrepris, hier soir, à la lueur de la minuterie. Donc on commence par la cave.

J’ai pu faire disparaitre des objets sans doute de collection, comme un Mac de 1992, date à laquelle nous, les Mac-addict, nous sommes passés à l’ennemi, au monde PC.
(Ironie de l’histoire je reviens au monde Apple par l’iPhone et l’iPad…)
Bon à propos du Mac, n’essayez pas de le récupérer comme une pièce de collection, les encombrants ont dû le prendre ce matin, à moins qu’un passant malin ne l’ai emporté avant, avec tous les modes d’emploi utiles, son imprimante, des disques durs, toute la connectique.
Et puis d’autres appareils aussi inutiles et hors service , par exemple un lecteur de K7 audio, je suis sûre que les jeunes ne savent même pas à quoi ça ressemble une cassette audio, et puis j’ai déjà numérisé les cassettes vraiment importantes, les enregistrements perso, ceux qui n’existeront jamais en CD…) et puis de toute façon s’il est à la cave c’est qu’il ne fonctionne plus….

Ça, c’était le plus facile.

Ensuite sont arrivés les cartons de livres.

Il faut dire que chez les Jasamod on aime les livres, on a tendance à en acheter, beaucoup, et on a du mal à s’en séparer. Je ne parle pas des livres de qualité, non, ceux là figurent dans la bibliothèque familiale, mais il y a les livres de nos études, ceux qui sont trop abîmés pour être exposés, ceux qu’on a lus le temps d’un été mais qui ne valent pas grand chose… La collection de livres en 25 volumes (1 carton entier) que M. Jasamod a reçu en cadeau de sa môman quand il avait 10 ans, et dont il ne séparerait pour rien au monde.
Bref la discussion a été ardue, on a jeté un tout petit peu, on a gardé beaucoup, mais finalement on a bien dû libérer un mètre cube dans cette cave.

Remontés dans le cabinet, car je vous rappelle que nous en étions à la première étape, nous avons attaqués la deuxième étape : dans les placards du cabinet voir ce qui peut être jeté directement, et ce qui doit transiter par la cave « maintenant qu’il y a de la place ».
Je vous passe sur les difficultés de départ : pour ouvrir les placards en question, trouver où la secrétaire, qui est en vacances, a rangé les clés, etc.

Et là placards ouverts, découvrir des trésors :
Bien rangés dans des chemises cartonnées, toute une époque de ma vie, il y a 10 ans à peine, que j’avais un peu oubliée.
Toutes ces formations auxquelles j’avais participé, que j’avais organisées parfois, les réponses aux appels d’offres ( les initiés comprendront, je ferai un billet sur ce sujet un jour, quand le formalisme devient plus important que le contenu), les signatures des présents, les programmes, les échanges de courriers, bref tout ce travail énorme fait il y a seulement quelques années…
Mais aussi la poupée de mon enfance que je n’avais jamais voulu jeter (intouchable elle, hein!), des notes de cours quand j’étais à la fac, etc…
bref, en deux heures, j’ai re-vécu une partie de ma vie…

Malgré tout j’ai réussi à jeter un nouveau mètre cube de paperasse.

Après cet exploit (ne riez pas, c’est difficile de jeter!), épuisés (4 heures de manutention, des kilos de papier ou de matériel déplacés, des décisions difficiles prises) nous avons arrêté.

Demain (c’est à dire aujourd’hui, brrrr ), il faudra continuer. Le plus dur n’est pas fait, il va falloir ranger dans l’espace libéré ce qui s’entasse à côté du bureau, derrière le bureau et même sous le bureau.

Mais c’est une autre histoire…

La montagne en été

16 août 2011 à 16:11 | Publié dans photos, Vacances | Laisser un commentaire
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La montagne en été c’est l’espace, la solitude, l’effort, la tranquillité, la beauté…

en tout cas quand on y est en vacances…

Déshabillez-vous !

29 juillet 2011 à 14:46 | Publié dans clinique, diagnostic, examen clinique | 24 commentaires
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L’examen clinique est actuellement un peu sur la sellette, certains prônant un examen centré sur le motif de consultation, ce qui, il y a quelques années, était considéré comme de la mauvaise médecine, de la médecine d’abattage.

Cette nouvelle optique, défendue par des confrères de toutes générations, me fait beaucoup réfléchir.

Pendant mes études j’ai fait plusieurs stages dans un service de médecine interne assez pointu. L’examen clinique tenait une grande place dans le débrouillage des cas difficiles qui arrivaient dans ce service, et suffisait même parfois à faire le diagnostic.

Bien que ce soit l’hôpital, dans ce service, les patients étaient toujours traités avec respect. Bien sûr quand ils étaient hospitalisés la question ne se posait pas et l’examen clinique était facilement complet.

Mais il y avait aussi des consultations, où il était demandé un déshabillage complet, en gardant les sous-vêtements bien entendu. Les patients étaient là pour avoir un diagnostic, et ils acceptaient sans aucun problème cette demande.

Lorsque j’ai commencé à exercer en libéral, j’ai continué à faire déshabiller les patients, parce que pour moi c’était cela qu’il fallait faire, parce que même si on n’examine pas en détail chaque partie du corps, le fait de le voir complètement donne quand même un certain nombre de renseignements utiles.

Après l’interrogatoire, je leur dis : « bon maintenant je vais vous examiner, déshabillez-vous. »
Je n’ai pas trouvé d’autre manière de le dire.
Lorsque j’étais enfant, mon médecin me disait « défais-toi », et je trouvais cette formulation un peu bizarre…

Je précise très vite « gardez vos sous-vêtements » depuis qu’un patient s’était instantanément et intégralement dévêtu.

Attention, faire déshabiller selon moi implique de garder les sous-vêtements, de ne jamais heurter la pudeur des patients, et parfois d’examiner successivement le haut puis le bas. Et bien sûr pas de touchers pelviens sauf si c’est le motif de consultation ou indispensable au diagnostic, et toujours après accord du patient.
Examen rapide mais systématique : Auscultation, prise de PA, palpation abdominale, palpation des pouls et des aires ganglionnaires, en expliquant ce qu’on est en train de faire, ne prend pas tellement de temps, et est bien accepté par les patients.
J’en profite pour regarder l’état de la peau, la présence de naevus à surveiller éventuellement, etc.
Pendant cet examen, souvent nous continuons à parler, le patient et moi.

Comme j’ai créé mon cabinet, les patients qui viennent me voir n’ont aucune idée préconçue ni aucune habitude particulière si ce n’est celle de l’ancien médecin à qui ils font une infidélité…

Bien sûr, cette demande de la part d’une femme, pour certaines personnes, surtout des hommes, les prend parfois au dépourvu. Mais le respect de leur intimité (je ne les regarde pas se déshabiller), la douceur mais aussi la distance lors de l’examen clinique, les rassure tout de suite.

Parfois mais très rarement j’ai eu des refus : docteur j’ai mal à la gorge, je n’ai pas besoin (ou pas envie) que vous m’examiniez complètement.
J’ai toujours respecté cette demande, à condition bien sûr qu’il n’y ait pas d’obligations sur le plan clinique.

J’ai eu bien sûr aussi les remarques un peu lourdes :
– avec plaisir, Docteur !
Et même
– après vous, Docteur!

Évidemment, le patient connu, régulier, qui vient pour un renouvellement d’ordonnance ou seulement pour parler (j’en ai beaucoup comme ça), ne sera pas examiné complètement à chaque consultation. Eux, en général je les fais déshabiller une fois par an, sauf pathologie intercurrente bien sûr.

Avec le temps, l’habitude, la salle d’attente qui déborde, il y a la tentation d’aller plus vite. Car c’est long de faire déshabiller, et rhabiller les patients, surtout s’ils sont âgés, et en particulier en hiver.

Et puis, donc, il y a cette tendance qui dit que les médecins ne doivent pas être intrusifs, et que faire déshabiller les patients est déjà une intrusion si ce n’est pas justifié par un objectif précis.
Il me semble que l’examen physique est peut-être un moment d’intrusion, mais c’est aussi certainement, un moment de contact et d’échange, important dans la relation médecin-patient.

Il y a aussi le problème médico- légal.
Le contenu de la consultation médicale n’est pas aujourd’hui clairement définie.
Il pourrait être reproché à un médecin de n’avoir pas fait un diagnostic par défaut d’examen.
Cette dimension ne doit pas être occultée dans la réflexion.

Il est probable que la bonne attitude aujourd’hui est dans un équilibre entre les deux attitudes, faire déshabiller à intervalle régulier les patients dont on assure le suivi, ceux qui viennent pour une pathologie mal élucidée ou qui souhaitent tout simplement être bien examiné, et laisser tranquilles ceux qui souhaitent une réponse immédiate à un problème très ponctuel.

Je n’ai pas encore beaucoup de lecteurs sur ce blog, mais j’aimerais beaucoup avoir l’avis des patients sur ce sujet.

Denise n’a plus toute sa tête

24 juin 2011 à 09:52 | Publié dans clinique, diagnostic, examen clinique, interrogatoire | Laisser un commentaire
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En ce milieu des années 90, Michel est un ami depuis quelques années. Nous avons le même âge et nos enfants aussi. Je suis son médecin traitant, celui de son épouse et de ses enfants.

Mais je ne connais pas Denise, sa maman. Elle a une soixantaine d’années, habite à quelques 20 km de là, et elle voit habituellement un autre médecin.

Mais là, Michel est inquiet. Il m’explique que sa mère perd un peu la tête, et il craint quelle n’ait un début de démence. Il me demande si je peux la recevoir pour avis.

Denise arrive assez guillerette. Elle a été accompagnée par son époux qui l’attend en bas dans la voiture.
A peine entrée dans le cabinet elle s’installe et commence à parler : Son fils lui a tellement parlé de moi qu’elle souhaitait faire ma connaissance. Elle enchaîne sur le récit de ses journées, passe un peu du coq à l’âne, mais reste cohérente et bien orientée. En revanche elle se plaint de troubles de la mémoire qui la gênent au quotidien. L’examen clinique est normal. Pour éliminer une cause métabolique, pour me donner aussi un peu de recul vis-à-vis de cette patiente que je vois pour la première fois, je demande un bilan et lui donne un nouveau rendez vous pour me montrer les résultats 15 jours après.

Quand elle revient le jour dit, je suis immédiatement frappée par l’aggravation rapide et manifeste de son état.
Elle est maintenant très volubile au point que j’ai du mal à canaliser son récit. Celui-ci est devenu totalement décousu. Denise est intarissable et pas toujours cohérente … Ce qui pouvait passer, lors de la première consultation, pour un léger état d’excitation, est une logorrhée ininterrompue. Le bilan métabolique et biologique, lui, est normal.

Devant cette aggravation très rapide,le diagnostic de démence me parait moins probable, et en tout cas en évoque d’autres.

Effectivement le scanner que je lui prescris va montrer un méningiome frontal.
(Pour les lecteurs non médecins, c’est une tumeur bénigne, qui ici s’est développée dans le lobe antérieur du cerveau, et dont le pronostic est bon en général).

Denise a donc été confiée à un neuro-chirurgien, opérée, et elle a récupéré sans séquelles.

Conclusion 1 : dans l’examen clinique la première étape c’est l' »interrogatoire », ou plutôt entretien dirigé. Il est fondamental dans la prise en charge du patient, mais totalement ignoré actuellement dans la nomenclature de nos actes.

Conclusion 2 : Denise m’apporte régulièrement les fruits et légumes bio de son jardin, et je me régale…

Problèmes d’examens … il y a 20 ans déjà

10 juin 2011 à 11:42 | Publié dans Études, examen | Laisser un commentaire
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Ce qui se passe aujourd’hui avec l’annulation et le report d’une épreuve des ECN est scandaleux.
D’autres l’ont dit et ils ont raison. Voir en particulier l’article avec de nombreuses références de Dominique Dupagne

Cela me rappelle un épisode qui montre la manière dont les futurs médecins étaient traités, déjà, même si évidemment les enjeux étaient à l’époque beaucoup moins importants.

A l’époque, les études étaient organisées en PCEM 1 et 2 (premier cycle), DCEM 1,2,3 et 4 (deuxième cycle). Dans ce deuxième cycle on pouvait passer les certificats de spécialités dans n’importe quel ordre, sauf celui de médecine légale, qui devait être passé en dernier, et était donc, de ce fait, le tout dernier examen de notre cursus général. Pour faire des remplacements de médecine générale, il fallait avoir validé tous les certificats sans exception.

Et parce qu’il signait une libération, et sans doute aussi du fait de la personnalité des enseignants de cette matière dans ce CHU, il y avait toujours un peu de chahut à l’entrée de l’amphi d’examen du certificat de médecine légale.

L’année où je l’ai présenté, j’avais programmé, comme la plupart de mes collègues, un mois de remplacements dès le début juillet.
Certes l’atmosphère était un peu surchauffée en cette fin juin, nous attendions avec impatience d’en terminer avec cette période de nos études. Mais nous étions tous désireux de le passer et d’être libérés!

Nous n’étions pas entrés depuis 3 minutes dans l’amphi d’examen, que devant le brouhaha des étudiants qui s’installaient, le chef d’enseignement prenait le micro et déclarait qu’en raison du chahut l’épreuve était annulée, et reportée à la session de septembre.

Conséquence de cette décision liée à l’incapacité des enseignants à se faire respecter :
Pour moi qui n’avait jamais eu à repasser un examen, une première… ça ce n’était pas le plus gênant.
Surtout pour la plupart d’entre nous, nécessité d’annuler en catastrophe le remplacement prévu, et pour le médecin remplacé de rechercher en hâte un nouveau remplaçant, ou de renoncer à ses vacances…
Et pour nous aussi un report de plusieurs mois pour le premier remplacement…

Même si les circonstances actuelles sont très différentes, si les enjeux ne sont pas comparables, on avait déjà là un exemple de la désinvolture des enseignants envers leurs étudiants.

Un deal avec Germaine

28 mai 2011 à 10:02 | Publié dans clinique, Souvenirs | 2 commentaires
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Lorsque je rencontre Germaine pour la première fois, j’ai 26 ans.
Je viens de créer mon cabinet de médecine générale, parce que je viens d’obtenir mon diplôme, et qu’après quelques remplacements, je souhaite être indépendante. Je suis dans un endroit assez reculé et isolé, où j’ai suivi M. Jasamod…
En ce temps là (il y a …quelques… années), en ce lieu là, il n’y a pas beaucoup de jeunes médecins, et encore moins de jeunes femmes médecins.
Bref Germaine est venue à mon cabinet parce qu’elle a 70 ans, qu’elle a l’impression que son vieux médecin la connaît trop bien, qu’il ne l’écoute plus, qu’elle ne l’intéresse plus. Et puis sa salle d’attente est toujours pleine, il a peu de temps à consacrer à chaque patient… Et bien sûr, pour moi qui vient de visser ma plaque, ce n’est pas encore le cas! Et être soignée par une femme, pour Germaine, féministe avant l’heure, c’est le top!
Moi, je sors juste de la fac, et j’ai toutes mes certitudes bien ancrées que je veux absolument appliquer.
Je commence par l’interrogatoire, j’en retiens que Germaine a un long passé de colite, un peu d’hypertension, et puis c’est tout.
Je la fais déshabiller et l’examine tranquillement. Elle est contente, Germaine, ça fait des siècles que son médecin, même pour prendre la tension, ne lui fait plus enlever son chemisier. Bon je vois ça et là des choses qu’il faudra prendre en charge (un retour veineux fatigué, une peau avec quelques lésions à préciser), mais rien de tout cela ne me paraît très urgent. L’abdomen est souple mais aussi avec une sensation cartonnée, caractéristique de ces colons qui ont subi trop de laxatifs irritants, .
Germaine se rhabille, et je regarde son ordonnance précédente, qu’elle me demande de renouveler. Et là je vois DEUX laxatifs très irritants, dont on m’a bien appris qu’il ne fallait JAMAIS les prendre au long cours, seulement de manière très ponctuelle.
Pourquoi ils sont conditionnés en boîtes de 30, ça ça fait partie des mystères qui ne sont pas encore résolus…
Bref je dis à Germaine que pas question que je lui renouvelle ses deux laxatifs, très toxiques etc. Je lui refais mon cours…
Et là, je vois ma brave Germaine, si contente, si joyeuse même d’avoir trouvé sa petite docteur toute gentille, se décomposer sous mes yeux. « mais Docteur, vous ne pouvez pas me faire ça… Ça fait trente ans que j’en prends tous les jours… Je ne peux pas m’en passer. Je vous en prie Docteur, ne me faites pas ça. »

Et là je vois une telle détresse dans le regard de Germaine que ma volonté fléchit vraiment.
Je me dis que Germaine a quasiment l’âge qu’aurait ma grand- mère si elle était vivante, qu’elle a une expérience qui justifie au minimum de l’écouter, et qu’elle sait au moins un peu comment fonctionne son corps. Et que si je lui arrête vraiment ses laxatifs elle risque d’avoir une constipation importante… Je réfléchis à toute vitesse, il faut trouver une solution satisfaisante pour nous deux.

Alors je lui propose un deal : je lui prescris son traitement habituel pour 3 mois, comme ça elle se sent sécurisée, elle a ses comprimés. En échange, elle s’engage à espacer les prises, un jour sur deux pour commencer, et pour l’aider je lui ajoute (!) un laxatif doux. On se revoit dans un mois pour faire le point. Je lui prescris le traitement pour 3 mois justement pour que la consultation dans un mois ne soit pas une obligation, mais un libre choix de sa part pour revenir me voir…
Et le deal a marché. Au bout d’un mois Germaine est revenue toute fière (« vous allez être contente de moi, Docteur! ») parce qu’elle ne prend plus ces médicaments qu’un jour sur trois, et en 6 mois elle en était totalement sevrée…
Quelques années plus tard elle m’a reparlé de cet épisode : « Vous vous souvenez, Docteur, de notre première rencontre? » (comme si un épisode aussi important pouvait s’oublier!). « Quand vous avez changé d’avis, j’ai su que vous seriez mon médecin de confiance! »

Germaine, la patiente qui m’a fait passer du stade de jeune médecin imbue de ses connaissances au stade de médecin à l’écoute de ses patients.

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