« Il faut respecter la volonté du patient », qu’ils disaient

29 décembre 2012 à 12:05 | Publié dans Uncategorized | 11 commentaires
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Gilbert a 82 ans. Dans sa vie, il a subi pas mal d’épreuves, mais il s’en est bien sorti, et physiquement, il serait plutôt bon pied bon œil.
Chaque jour il sort faire une promenade d’au moins une demi-heure d’un pas alerte, il n’a pas de rhumatismes, pas de traitement si ce n’est un antihypertenseur.
Je le vois tous les 6 mois pour son renouvellement d’ordonnance.
Son épouse, du même âge, est dans le même état.

Ce soir là, quand elle m’appelle, je sens que sa voix est angoissée, et c’est la première fois que ça lui arrive.
« Docteur, il a mal dans la poitrine depuis quelques heures, là il essaye de dormir, mais il n’y arrive pas, il a trop mal. »
Je ne suis pas sur place, je ne peux pas y aller, mais mes patients savent que je vais leur donner un conseil au téléphone.
Je sais aussi que ces patients-là n’appellent JAMAIS pour rien, et que si elle a pris le risque de me déranger à 22h, c’est que c’est grave.
Le diagnostic d’infarctus du myocarde est très probable, cela fait quelques heures qu’il souffre, je lui demande d’appeler le 15 immédiatement et de me tenir au courant.
Une heure après, sans nouvelles je la rappelle :
« oui Docteur, je n’osais pas vous déranger, ils ont dit comme vous, ils l’ont emmené aux Urgences, je l’ai accompagné, là ils vont lui faire un examen pour déboucher une artère, je crois. Ils lui ont donné beaucoup de morphine, mais il a toujours mal. »

J’appelle le service urgences cardio, où on me confirme qu’il s’agit bien d’un infarctus localisé, mais qui a eu le temps de s’étendre quand même, et que devant le bon état général sous-jacent, et malgré l’âge, ils ont décidé de faire une coronarographie.
Une heure plus tard, verdict : une seule sténose bien localisée, pose d’un stent, autres artères coronaires aussi saines que possible.
Transfert en réa.
Surveillance.

Le lendemain, je passe le voir. Il se remet doucement, je vois qu’il est mis sous bétabloquant.
J’interviens, j’explique que ce patient supporte mal les bétabloquants, qui provoquent des ralentissements de la fréquence cardiaque importants et mal tolérés.

On m’écoute, on me promet qu’on va en référer au Chef.

Mais le traitement est poursuivi.

Sous scope mon patient fait bien quelques pauses, mais il se remet, et au bout de quelques jours on lui propose un séjour dans un centre de réadaptation spécialisé.
Il accepte avec joie car il se sent mieux et a hâte de retrouver son autonomie.
Le transfert a lieu en ambulance.
Son épouse voudrait l’accompagner, mais l’ambulance refuse de la prendre. C’est donc en taxi qu’elle fera les 80 km qui séparent l’hôpital du centre de réadaptation.

Arrivée au centre.
Prise en charge un peu chaotique semble-t-il, mais on finit par l’installer dans une chambre, avec son épouse. On lui pose quelques électrodes.
On l’installe dans un fauteuil. Il somnole, fatigué par ce voyage.
Tout d’un coup, il voit surgir une infirmière affolée : il aurait fait une pause un peu longue, mais tout va bien maintenant, et l’infirmière repart.
Il re-somnole.
Re-irruption de l’infirmière, accompagnée du médecin cette fois.
« ça va pas être possible de vous garder, on n’est pas équipé ici pour faire face à un arrêt cardiaque, vos pauses sont trop nombreuses et trop longues, il faut vous poser un pacemaker ».

Là, quelques mots d’explications:

Gilbert n’est pas médecin, il est (il était) ingénieur. Le principe de l’artère qui se bouche et qu’on débouche, il a bien compris. Le cœur qui a des ratés électriques et qu’il faut stimuler de temps en temps, il comprend parfaitement aussi.
Mais Gilbert a vu autour de lui quelques exemples malheureux.
une cousine qui a développé une infection nosocomiale au moment de la pose, et qui a été hospitalisée plusieurs mois.
un ami qui a mal vieilli (démence) et qui est resté en vie très longtemps, protégé par son DFI.
son propre frère a subi cette pose, il a fait peu après un accident vasculaire cérébral qui l’a laissé lourdement handicapé, et il survit aujourd’hui avec son stimulateur cardiaque, qui, selon Gilbert, l’empêche de mourir alors qu’il serait temps.
Gilbert ne veut pas devenir grabataire, il associe pacemaker et survie prolongée dans des conditions de décrépitude qu’il ne veut infliger ni à son entourage, ni à lui.
Il pense que si son cœur s’arrête complètement c’est que son heure est venue, et pas besoin de relancer ce cœur pour vivre plus longtemps.

Gilbert est d’accord pour qu’on le soigne si c’est pour revivre en bonne santé, mais il ne veut pas qu’on prolonge sa vie au-delà de ce qu’il estime, lui, raisonnable.
Il était d’accord pour qu’on lui pose un stent, il n’est pas d’accord pour qu’on lui pose un pacemaker.

C’est son droit.

Il l’exprime avec fermeté.

– « Nous on vous garde pas, de toute façon, vous retournez à l’hôpital »

– « mais je ne veux pas de votre appareil »

– « c’est pas le problème, on vous garde pas »

Re-ambulance, re-taxi pour madame, et retour à la case départ.

Et là, dans le service hospitalier, ça se gâte.
Le chef m’appelle :
« votre patient ne veut pas de pacemaker, il en a besoin, vous devez le convaincre ».

Ok, j’y vais, je parlemente avec Gilbert, je fais des dessins explicatifs (je dessine mal, d’accord, mais il a compris quand même).
J’essaie de le convaincre, j’expose les risques d’une non-intervention. Je lui montre, à lui le scientifique, que trois cas vécus autour de lui ne font pas la généralité, et que des milliers de patients vivent parfaitement bien avec cet appareil.
Je lui explique qu’a priori l’intervention est bénigne (oui mais la cousine), que ça ne l’empêchera pas de mourir (oui, mais en bien plus longtemps), etc.
J’explique à l’épouse aussi.

Rien n’y fait, Gilbert est totalement bloqué sur le sujet, il ne veut pas;

Je vais voir le chef, je lui explique l’échec de ma tentative. Je lui expose que selon moi, il faut respecter cette volonté du patient, et lui permettre de se rééduquer, quand même, malgré ce risque, accepté, d’arrêt cardiaque.

Le chef me regarde comme un misérable médecin généraliste que je suis, même pas capable d’imposer ses vues à son patient.

Mmmhhh, grommelle-t-il, on va voir.

On a vu.

J’ai vu
qu’une semaine plus tard, Gilbert, 82 ans, était abandonné dans un coin du service cardio, avec une vague perfusion qui ne servait à rien puisqu’elle passait à côté, que le chef ne passait plus le voir, et qu’aucune proposition de sortie n’était faite.
Gilbert, 82 ans, ne pouvant que difficilement se lever avec sa perfusion qui passait à côté, était en train de glisser doucement, ses jambes commençaient à s’amyotrophier, des escarres pointaient sous les fesses de ce patient mince d’habitude, et presque cachectique maintenant.

En revanche, les pauses, elles, semblaient diminuer en fréquence et en durée, car l’épisode transfert et re-transfert avait permis l’arrêt des bétabloquants…

Diable. On laisse mourir un patient parce qu’il refuse une intervention?

Quand je comprends enfin que c’est à moi d’agir, j’appelle un confrère que je connais bien, qui prend en réadaptation des patients plus jeunes normalement. Je lui expose le cas, j’insiste un peu, et il accepte de prendre dans son service Gilbert, et sa femme aussi, car depuis un mois qu’elle vient tous les jours à l’hôpital, elle n’est plus en très bon état non plus.

Dans ce service, le premier geste est d’éliminer la perfusion, de redonner à Gilbert la capacité de se lever.

Et, peu à peu, grâce à la douceur et à l’empathie de l’équipe soignante, Gilbert et sa femme réapprennent à bouger, à marcher, tranquillement.
Un mois plus tard, ils ont pu rentre chez eux, en toute autonomie.

Gilbert, après arrêt total des bétabloquants, n’a plus refait de pauses cardiaques.

Deux ans plus tard, il a à peu près récupéré son état d’avant, même si une partie du cœur, nécrosée, manque à l’appel, même si les années pèsent de plus en plus lourd.

Avait-on le droit de le laisser se mourir parce qu’il refusait une intervention?

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Une histoire banale

14 février 2012 à 09:46 | Publié dans diagnostic, gardes, Médecine, urgences | 12 commentaires
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« Allo? Bonjour. C’est ma femme. Elle est tombée dans la rue, et elle a mal au bras…. »

Je les connais bien. Ils ont plus de 80 ans, ne se déplacent pas l’un sans l’autre, s’épaulent et se soutiennent mutuellement…. Il y a un an, elle a fait un infarctus et ne s’est décidée à m’appeler qu’après quatre heures de douleurs. Elle s’en est remise tout doucement, elle commençait à reprendre une vie normale et aussi active que possible…

Bon, éclaircir la situation.

– Elle est tombée où ? Comment?

– Nous étions dans la rue, nous allions faire les courses. Elle a trébuché et elle est tombée…

– Elle a eu un malaise ?

– Non, non, elle a vraiment trébuché, sur le trottoir il y avait un trou…

– Elle s’est relevée seule?

– Non, je l’ai aidée, et aussi des gens qui passaient… Un commerçant a sorti une chaise, elle s’est reposée un peu, et on est rentrés doucement à la maison, maintenant on est à la maison, mais elle a vraiment mal et ne peut pas bouger son bras.

D’accord. Bien sûr c’est un jour férié, ils habitent à 30 km de PetiteVille, que faire?

-Elle ne veut pas appeler le 15, elle ne veut pas aller à l’hôpital, il ajoute.

Ils sont à 30 km, le temps de récupérer ma voiture, je n’y serai pas avant deux heures, cela m’ennuie que des décisions soient prises hors ma présence, et je ne connais personne dans cet hôpital proche de chez eux.

-Prenez un taxi, et venez à CliniqueRéputée de PetiteVille, je leur propose. Comme ça je vous y rejoins et on pourra faire ce qui est nécessaire.

Je préviens des amis d’amis censés connaître quelqu’un à CliniqueRéputée, et je me prépare à y aller moi aussi.

Quand j’arrive, ils ne sont pas encore là, mais ils débarquent quelques minutes plus tard.
Elle se tient le bras, elle essaie faire bonne figure, mais la douleur se lit sur ses traits. On lui a appris à ne jamais se plaindre, et elle ne se plaint pas, elle dit juste dans un souffle, j’ai vraiment mal…

Au secrétariat des urgences personne n’est prévenu de notre arrivée. Après les formalités d’usage, il faut attendre un peu qu’on nous appelle.

J’explique qu’il s’agit d’une fracture probable, que la personne souffre : pas de problème, il faut attendre comme tout le monde…

Une infirmière sort du service des urgences et l’appelle. Je l’aide à se lever, je me présente, je veux l’accompagner.

– Non, vous, vous restez là, vous attendez, dit l’infirmière en la prenant fermement par l’autre bras et en l’emmenant d’un pas vif qu’elle essaie difficilement de suivre.

Eh oh, je sais qu’elle fait 10 ans de moins que son âge, mais quand même, elle a une fracture là!

J’ai envie de crier, mais je n’ose pas.

En revanche rester là à attendre et la laisser seule, je ne peux pas… Alors je me fais ouvrir la porte des urgences en prétextant qu’on m’a autorisé, je la cherche au milieu des quelques box qui sont là. Je la retrouve au moment où l’infirmière la laisse dans un box en lui disant : « enlevez le haut, le médecin va venir ».

Enlevez le haut…. Toute seule… Avec une fracture de l’humérus probable non immobilisée…. Et on est dans CliniqueRéputée…. Je crois rêver… Heureusement que je suis entrée presque par effraction et que je peux l’aider.

Une autre infirmière qui passe m’interpelle : vous n’avez pas le droit d’être là, le médecin ne sera pas content…

On verra à ce moment là, je lui réponds.

Je suis étonnée cependant, je comprends d’autant moins cette attitude que d’autres patients sont accompagnés, eux.

20 longues minutes se passent. Elle est déshabillée, elle a froid, elle a mal. Je sors du box: « cela va être long?  »

« On fait ce qu’on peut…. »

10 minutes plus tard: une autre infirmière arrive : « excusez-nous, il y a quelqu’un qui a besoin d’oxygène, l’oxygène est dans ce box où vous êtes, donc on vous change de box…. »

Et nous voilà reparties vers un box éloigné, encore plus froid…

Je n’ose plus rien dire, je crains que cette longue attente ne soit due à mes protestations du début…

Le médecin arrive enfin, il voit la situation… et demande une radio… Pas trop tôt.

Nous partons pour la radio, proche heureusement. La manipulatrice la fait entrer, et me la rend quelques minutes plus tard.

Retour dans le box.

Nouvelle attente.

15 minutes plus tard, le médecin revient avec la radio : c’est cassé (ça ce n’est pas un scoop cher confrère), fracture sans déplacement heureusement…

Il propose de poser une attelle, ce qui me paraît effectivement le mieux. Ainsi fait-il.

À un moment il me dit : c’est drôle, on dirait qu’elle n’a pas très mal, elle ne se plaint pas beaucoup….

Je lui crie presque : mais c’est parce qu’elle n’aime pas se plaindre, mais elle souffre terriblement!
C’est le moment qu’elle choisit pour dire :  » je crois que je ne me sens pas très bien ».

Comprenant enfin, l’urgentiste propose une perfusion d’antalgiques puissants pendant 20 minutes pour la soulager un peu…
Cela la soulage effectivement…

Il y a deux heures que nous sommes arrivées !

Enfin nous pouvons partir, retrouver son époux, préparer le retour au domicile.

Une histoire banale, comme on en voit tous les jours, et qui se termine « bien ».

J’avoue qu’elle me laisse cependant un goût amer.

Si au lieu de la prendre en charge à distance au début, et d’agir seule, je lui avais conseillé d’appeler le 15, on lui aurait sans doute envoyé le Samu, et la prise en charge aurait peut-être été plus rapide, plus efficace, plus adaptée, moins douloureuse ?

Lecteurs médecins, qu’auriez-vous fait pour votre mère ?

Déshabillez-vous !

29 juillet 2011 à 14:46 | Publié dans clinique, diagnostic, examen clinique | 24 commentaires
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L’examen clinique est actuellement un peu sur la sellette, certains prônant un examen centré sur le motif de consultation, ce qui, il y a quelques années, était considéré comme de la mauvaise médecine, de la médecine d’abattage.

Cette nouvelle optique, défendue par des confrères de toutes générations, me fait beaucoup réfléchir.

Pendant mes études j’ai fait plusieurs stages dans un service de médecine interne assez pointu. L’examen clinique tenait une grande place dans le débrouillage des cas difficiles qui arrivaient dans ce service, et suffisait même parfois à faire le diagnostic.

Bien que ce soit l’hôpital, dans ce service, les patients étaient toujours traités avec respect. Bien sûr quand ils étaient hospitalisés la question ne se posait pas et l’examen clinique était facilement complet.

Mais il y avait aussi des consultations, où il était demandé un déshabillage complet, en gardant les sous-vêtements bien entendu. Les patients étaient là pour avoir un diagnostic, et ils acceptaient sans aucun problème cette demande.

Lorsque j’ai commencé à exercer en libéral, j’ai continué à faire déshabiller les patients, parce que pour moi c’était cela qu’il fallait faire, parce que même si on n’examine pas en détail chaque partie du corps, le fait de le voir complètement donne quand même un certain nombre de renseignements utiles.

Après l’interrogatoire, je leur dis : « bon maintenant je vais vous examiner, déshabillez-vous. »
Je n’ai pas trouvé d’autre manière de le dire.
Lorsque j’étais enfant, mon médecin me disait « défais-toi », et je trouvais cette formulation un peu bizarre…

Je précise très vite « gardez vos sous-vêtements » depuis qu’un patient s’était instantanément et intégralement dévêtu.

Attention, faire déshabiller selon moi implique de garder les sous-vêtements, de ne jamais heurter la pudeur des patients, et parfois d’examiner successivement le haut puis le bas. Et bien sûr pas de touchers pelviens sauf si c’est le motif de consultation ou indispensable au diagnostic, et toujours après accord du patient.
Examen rapide mais systématique : Auscultation, prise de PA, palpation abdominale, palpation des pouls et des aires ganglionnaires, en expliquant ce qu’on est en train de faire, ne prend pas tellement de temps, et est bien accepté par les patients.
J’en profite pour regarder l’état de la peau, la présence de naevus à surveiller éventuellement, etc.
Pendant cet examen, souvent nous continuons à parler, le patient et moi.

Comme j’ai créé mon cabinet, les patients qui viennent me voir n’ont aucune idée préconçue ni aucune habitude particulière si ce n’est celle de l’ancien médecin à qui ils font une infidélité…

Bien sûr, cette demande de la part d’une femme, pour certaines personnes, surtout des hommes, les prend parfois au dépourvu. Mais le respect de leur intimité (je ne les regarde pas se déshabiller), la douceur mais aussi la distance lors de l’examen clinique, les rassure tout de suite.

Parfois mais très rarement j’ai eu des refus : docteur j’ai mal à la gorge, je n’ai pas besoin (ou pas envie) que vous m’examiniez complètement.
J’ai toujours respecté cette demande, à condition bien sûr qu’il n’y ait pas d’obligations sur le plan clinique.

J’ai eu bien sûr aussi les remarques un peu lourdes :
– avec plaisir, Docteur !
Et même
– après vous, Docteur!

Évidemment, le patient connu, régulier, qui vient pour un renouvellement d’ordonnance ou seulement pour parler (j’en ai beaucoup comme ça), ne sera pas examiné complètement à chaque consultation. Eux, en général je les fais déshabiller une fois par an, sauf pathologie intercurrente bien sûr.

Avec le temps, l’habitude, la salle d’attente qui déborde, il y a la tentation d’aller plus vite. Car c’est long de faire déshabiller, et rhabiller les patients, surtout s’ils sont âgés, et en particulier en hiver.

Et puis, donc, il y a cette tendance qui dit que les médecins ne doivent pas être intrusifs, et que faire déshabiller les patients est déjà une intrusion si ce n’est pas justifié par un objectif précis.
Il me semble que l’examen physique est peut-être un moment d’intrusion, mais c’est aussi certainement, un moment de contact et d’échange, important dans la relation médecin-patient.

Il y a aussi le problème médico- légal.
Le contenu de la consultation médicale n’est pas aujourd’hui clairement définie.
Il pourrait être reproché à un médecin de n’avoir pas fait un diagnostic par défaut d’examen.
Cette dimension ne doit pas être occultée dans la réflexion.

Il est probable que la bonne attitude aujourd’hui est dans un équilibre entre les deux attitudes, faire déshabiller à intervalle régulier les patients dont on assure le suivi, ceux qui viennent pour une pathologie mal élucidée ou qui souhaitent tout simplement être bien examiné, et laisser tranquilles ceux qui souhaitent une réponse immédiate à un problème très ponctuel.

Je n’ai pas encore beaucoup de lecteurs sur ce blog, mais j’aimerais beaucoup avoir l’avis des patients sur ce sujet.

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